임종평23-2 4교시, 48번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

54세 여자가 3개월 전부터 물처럼 묽은 설사를 하루에 3~4회 해서 병원에 왔다. 복통과 혈변은 없다고 한다. 5년 전에 당뇨병을 진단받았다고 한다. 혈압 137/87 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.4℃이다. 호흡음은 정상으로 들린다. 복부는 편평하고 장음은 약간 항진되어 있으며 압통은 없다. 젖당을 섭취한 후 시간에 따른 수소호기검사 결과이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

백혈구 7,000/mm³, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 198,000/mm³

알부민 4.2 g/dL, C반응단백질 5 mg/L (참고치, <10)

철 62 μg/dL (참고치, 33~193)

비타민B₁₂ 98 pg/mL (참고치, 197~771)

엽산염 14 ng/mL (참고치, 5~15)

정답률 65%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간39초

나의 풀이 시간0초

CC	F/54, 설사(3m, watery, 3~4회/d)
Hx	DM on med(5y)
S/Sx	V/S 137/87 88 18 36.4, slightly increased bowel sound, dT(-)
Lab	Hb↓, vit. B₁₂↓
Img
Etc	Lactulose hydrogen breath test: 90분 이내 H₂ 농도 20 ppm 이상 증가

Imp: 소장세균 과증식(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO), R/O 거대적혈모구빈혈(megaloblastic anemia)

해설

Hydrogen breath test상 90분 이내 baseline에서 20 ppm 이상 H₂ 농도가 증가했으므로 SIBO 진단 하, rifaximin을 투여한다.

• 54세 여자가 3개월 전 시작된 설사를 주호소로 내원했다.

• 하루 3~4회 watery한 양상으로 확인되며, 약간의 장음 증가 외 복통/혈변/압통 등은 확인되지 않는다.

• Lab상 mild anemia가 확인된다. 성인 빈혈의 주요 원인으로 위장관 출혈이 있지만, 혈변이 없었고 iron 수치가 정상이므로 하부위장관 출혈이 원인일 가능성은 낮다. Vit. B₁₂가 낮은데, MCV/MCHC나 PB smear가 주어지지 않아 자세히 알 수는 없지만 vit. B₁₂ deficiency에 의한 megaloblastic anemia가 유력하다.

• Vit. B₁₂ deficiency는 vit. B₁₂의 섭취 감소, 흡수 감소, intrinsic factor 결핍 등에 의해 발생한다. 본 환자의 주호소가 설사이므로 흡수장애를 우선적으로 고려해볼 수 있으며, 따라서 BOS 진단을 위해 H₂ breath test를 시행했다.

• 그래프상 90분 이내에 baseline에서 20 ppm 이상 H₂ 농도가 증가했으므로 SIBO로 진단할 수 있다. 훨씬 나중에 발생하는 두 번째 peak의 경우 소장에서 과다증식한 세균이 아닌 대장의 normal flora에 의해 lactulose가 발효되면서 나타나는 현상이다.

• SIBO의 치료로 non-absorbable 항생제인 rifaximin을 경구 투여한다.

오답 선지

• 비스무스: 지사제로, 대증치료로 사용해볼 수 있겠으나 근본적 원인에 대한 치료는 되지 못한다.

• 콜레스티라민(cholestyramine): Cholecystectomy 이후 발생하는 설사에 대해 사용될 수 있다.

• 시프로플록사신(ciprofloxacin): 급성 염증성 설사에 대한 경험적 항생제로 사용한다.

• 양성자펌프억제제, 아목시실린, 클래리트로마이신: H. pylori 제균치료에 사용되는 약제 조합이다.