임종평23-2 4교시, 70번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

34세 남자가 밀폐된 방 안에서 발생한 화재에서 구조되어 응급실에 왔다. 도착 5시간 후부터 가슴이 약간 답답하고 목소리가 쉰 것 같다고 한다. 혈압 125/80 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 29회/분, 체온 37.1℃이다. 손과 안면부에 2도 화상이 관찰되며 코털이 타 있다. 호흡음은 양쪽이 같으며 천명음은 들리지 않는다. 비강캐뉼라로 2 L 산소를 투여하면서 산소포화도는 98%이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 9,200/mm³, 혈색소 14 g/dL, 혈소판 180,000/mm³

동맥혈기체(산소 2 L): pH 7.35, PaCO₂ 40 mmHg

PaO₂ 100 mmHg

정답률 70%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간33초

나의 풀이 시간0초

CC	M/34, 호흡곤란/쉰목소리(5h)
Hx	5시간 전: 밀폐된 방의 화재현장에서 구조
S/Sx	V/S 125/80 110 29 37.1, SpO₂ 98%(nasal cannula 2L/min) Hand/face 2^nd degree burn, burnt nasal hair
Lab
Img
Etc

Imp: 흡입 화상(inhalational burn)

해설

콧털이 타 있고 쉰목소리가 들리므로 airway burn 의심 하, airway protection을 위해 intubation을 시행한다.

• 34세 남자가 5시간 전 시작된 호흡곤란 및 쉰목소리를 보이고 있다.

• 밀폐된 방의 화재현장에서 구조되었으므로 화상에 대한 평가가 이루어져야 한다.

• 얼굴에 2^nd degree burn이 확인되는데, 콧털이 탄 흔적이 발견된다. 콧털이 탔을 경우 흡입화상을 반드시 고려해야 한다. 흡입화상이 제대로 평가되지 않을 경우 laryngeal edema 등이 점점 진행되어 치명적 기도폐쇄가 발생할 수 있다.

• 흡입화상이 의심되는 환자가 hoarseness도 있으므로 laryngeal edema가 진행 중임을 알 수 있다. 현재 저유량 O₂(2L/min)에서 SpO₂ 및 ABGA가 안정적이지만, 흡입화상에 의한 기도폐쇄는 예상하기 어려운 속도로 빠르게 진행될 수 있다. 기도폐쇄가 이루어진 후에는 intubation을 시도하기 매우 어려우며, cricothyroidotomy 등의 surgical airway를 고려해야 한다. Surgical airway는 시행의 난이도가 비교적 높으며 감염의 위험성도 높다. 따라서 흡입화상이 있을 때는 intubation을 할 수 있을 때 예방적으로 시행하는 것이 중요하다.

• 따라서 본 환자의 경우도 intubation을 시행해야 한다.

오답 선지

• 고압산소치료: 본 증례는 현재 저유량 산소에도 hypoxemia가 없으므로 고유량/고압산소는 필요하지 않다. 화재 현장에서 CO intoxication이 흔히 발생하게 되는데, 이것이 확인될 경우 적응증에 맞추어 고압산소치료가 필요할 수도 있으나 본 증례는 CO intoxication의 증거는 없다.

• 스테로이드 투여: Laryngeal edema를 줄이는 데 steroid가 효과적일 수 있겠으나, 흡입화상의 경우 약물적으로 기도를 maintain하는 것은 어려우며 선제적 intubation이 반드시 고려되어야 한다.

• 윤상갑상절개술(cricothyroidotomy): Airway를 확보해야 하나 intubation이 어려울 때 시행하는 술기다. 본 증례는 아직 저유량 산소에 tolerable하므로 intubation을 하기 어려울 정도로 기도폐쇄가 진행되었다고 보기 어려우므로 우선 intubation을 시도해보아야 한다.

• 기관지확장제 투여: 흡입화상에서 발생하는 기도폐쇄의 기전은 bronchospasm이 아니라 upper airway 자체의 edema이므로 bronchodilator는 큰 효과가 없다.