임종평23-2 4교시, 71번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

임신기간 38주 1일, 2.7 kg으로 출생한 신생아가 잘 먹다가 생후 5일에 갑자기 초록색의 구토를 하고 피가 섞인 변을 보아서 병원에 왔다. 혈압 52/60 mmHg, 맥박 126회/분, 호흡 31회/분, 체온 36.5℃이다. 몹시 아파 보이고 처져 있으며, 복부는 홀쭉하다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선사진이다. 진단은?

백혈구 22,000/mm³, 혈색소 14.7 g/dL, 혈소판 310,000/mm³

정답률 62%

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CC	5D, 구토/혈변
Hx	출생력: IUP 38+1wk, 2.7kg 평소 POI 없음
S/Sx	구토: 초록색 V/S 52/60 126 31 36.5
Lab	WBC↑
Img	AXR: Large volume of stomach gas, almost no bowel gas
Etc

Imp: 중장꼬임(midgut volvulus)

해설

담즙성 구토 및 혈변, AXR상 gas가 stomach에만 확인되는 것으로 보아 midgut volvulus가 가장 유력한 진단명이다.

• 생후 5일 신생아가 구토 및 혈변을 주호소로 내원했다.

• 구토는 담즙성이므로, 위장관 폐쇄에 의해 구토가 발생했다면 ampulla of Vater보다 하부임을 알 수 있다.

• 현재 general condition이 매우 좋지 않고, 혈변도 동반되었으므로 장 괴사 등이 발생하는 응급상황을 반드시 고려해야 한다.

• AXR상 stomach에만 gas가 확인되며, 기타 distal 부분의 bowel gas는 거의 보이지 않는다. 해당 finding이 담즙성 구토, 혈변과 동반되었을 경우 반드시 midgut volvulus를 의심해야 한다.

• Midgut volvulus의 경우 bowel ischemia가 발생해 systemic shock을 일으킬 수 있으므로 응급수술이 필요하다.

Tip

소아외과: 구토
분류	비대날문협착	십이지장 폐쇄증	중간창자꼬임
양상	비담즙성 뿜어 내듯이 토한 후 다시 먹으려고 함	담즙성 30%에서 Down SD 동반	담즙성 심한 복통 동반
영상	US: Pylorus 두께 > 4mm	AXR: Double bubble sign	AXR: 위/십이지장 gas CT: Whirlpool sign
치료	전해질 및 수분 공급 후 날문근육절개술	전해질 및 수분 공급 후 십이지장-십이지장 문합술	응급 수술(Ladd procedure)

오답 선지

• 메켈곁주머니(Meckel's diverticulum): 주로 3~4세에 호발하는 무통성 혈변이 특징적이다.

• 히르슈슈프룽병(hirschsprung’s disease): Congenital megacolon이라고도 불리는 질환으로, 변비가 주증상이며 AXR상 colonic dilatation이 저명하게 확인된다.

• 소좌결장증후군(small left colon syndrome): 선천적으로 descending colon이 제대로 발달되지 않아 proximal dilatation 등이 발생하는 질환으로, AXR상 transverse 및 ascending colon의 dilatation이 관찰되는 경우가 많다.

• 선천성 십이지장 폐쇄(congenital duodenal obstruction): AXR상 double-bubble sign이 관찰되는 경우가 많다.