마이노트

Imp: VT

DDx: WPW+AF, SVT with aberrancy

해설

Wide QRS tachycardia이다. VT, WPW+AF, SVT with aberrancy 등을 의심할 수 있다. WPW+AF라기엔 regular한 리듬, SVT라고 하기에는 경동맥 마사지 후에도 변화가 없었다. Monomorphic VT 이다.

Tip

• 심전도는 깊게 파고들면 정말 끝도 없다고 느껴진다. 많은 wide QRS tachycardia 케이스 문제들을 통해 빠르게 감별하는 연습을 해보는 게 좋다.

오답 선지

• 심방세동 : irregularly irregular한 리듬이 보이며 narrow QRS이다. WPW+AF에서는 wide QRS를 가질 수 있으나, irregular한 리듬을 보였어야 한다.

• PSVT : SVT with aberrancy의 경우 wide QRS를 가지면서 규칙적인 빈맥이 발생할 수 있다. VT와 이 둘을 심전도만으로 구별하기는 매우 어렵다. 그래서 문제도 경동맥마사지에 호전이 없었다는 강력한 힌트를 주었다. 물론 경동맥마사지에도 호전이 없는 SVT도 매우 많다.

• 심방조동 : Baseline에 sawtooth wave가 확인된다.

• 동성 빈맥 : '동성'리듬은 narrow QRS이다. SA node에서 전도되는 리듬은 전도계를 통해 빠르게 심실의 동시 수축을 유발하기 때문에 narrow QRS가 되는 것이다.

관련 이론

• 심실빈맥^*

• Wide QRS tachycardia

심화 학습

대부분의 문제는 WPW+AF를 VT와 감별할때 fusion beat, capture beat가 있는지, regularity가 어떤지 정도로 충분하다.

• VT vs WPW + AF

그렇다면 SVT가 wide QRS를 가지는 경우와 VT는 어떻게 구별할 수 있을까?

추가적으로 다음과 같은 소견이 있다면 VT에 favorable한다.

1. capture beat, fusion beat가 관찰되는 경우

2. Extreme axis deviation ("northwest aixs") - QRS가 aVR에서 양전위, I, aVF에서 음전위

3. Very broad complex > 160ms

4. AV-dissociation : p파와 QRS가 해리되어 있다.

5. Brugada sign: Distance from onset of R wave to nadir of S wave is > 100ms in leads V1-6 (discussed further below)

6. Josephson sign: Notching/slurring near the nadir of the S wave

같은 sign이 있다면 VT에 더 favorable하지만, 이걸 전공의 시험을 준비하는 인턴이 알아야 할 지식은 아니라고 생각한다.

• VT vs Wide QRS complex SVT

wide QRS의 의미를 알아보도록 한다. 원래의 QRS는 narrow한다. 심장의 전도시스템을 통해서 빠르게 양심실이 수축하고 있다는 것이다. 따라서 wide QRS는 전도속도가 느리다는 것이다.

- LBBB, RBBB는 왜 wide QRS일까? 한쪽각이 block되어 전도되는 속도가 느리게 되어, 양쪽의 속도가 차이가 나기 때문에 전체 QRS 기간이 넓어지게 되는 것이다.

- VT는 왜 wide QRS일까? 심장 전도 시스템을 통하지 않고 심근을 통해 전도되기 때문에 속도가 느리기 때문이다. 심장의 전도시스템은 특수한 세포로 이루어져 빠르게 양쪽 심실을 동시에 수축 시키게 특화되어 있지만, 심근을 타고 전도되면 그렇지 못하기 때문이다.

- SVT with aberrancy는 왜 wide QRS일까? 빠르게 신호가 계속 내려오다 보니 한쪽 각에서 불응기인 상태에 신호가 내려와, 준비가 된 한 쪽의 각부터 전도되고, 다른 쪽 각이 천천히 전도되어 wide QRS가 발생하게 된다. SVT라고 모두 narrow QRS가 아닐 수 있다는 것이다.

Reference

• Dale Dubin(2022), Rapid interpretation of EKG's, p. 167

• Harrison 21e, pp.1893-1903

• 지문의 심전도