[RES17]
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72세 남성이 뇌졸중 후 식사가 어려워 비위관을 통한 영양공급을 받고 있다. 최근에는 하루에 5-6회 구토 증상이 나타나고, 반복적인 폐렴으로 인해 입원 치료를 받았다. 이 환자에게 적합한 영양공급 방법을 선택하시오.
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Imp: Nutritional support
해설
뇌졸중 후 식사가 어려운 환자에서 적절한 영양공급을 묻는 질문이다. 먼저, EN(경장영양)의 금기증에 해당하지 않으므로 PN(경관영양)보다 우선시되는 EN을 선택한다. 하루에 5~6회 구토와 함께, 반복적인 폐렴 병력으로 흡인의 risk가 크다고 판단되기에, 비-십이지장관 삽입을 시행해야 한다.
• 위루관도 위에 삽입된 EN 중 하나이므로 흡인 risk를 낮출 수는 없다. 반복된 구토와 흡인은 LES가 약해져 있다는 것인데, 이런 환자에서는 pylorus를 지나서 장관영양을 시행해야 흡인의 위험을 낮출 수 있을 수 있다.
• 이후에 4주 이상으로 장기적인 영양공급이 필요하다면 위장루 성형술도 고려할 수 있다. 원인이 뇌졸중이라 회복이 어려워 보여서 위장루(gastrojejunostomy)를 시행하는 것도 충분히 옵션이 될 수는 있다만, 우선 덜 침습적인 비-십이지장관 삽입을 시행해야 한다는 것이 문제의 출제 의도이다.
Tip
• 영양 공급 경로 선택
• Feeding route별비교
Nasogastric | Nasoduodenal | Nasojejunal | Gastrostomy(PEG/PRG) | |
흡인 위험 | 높음 | 중간 | 낮음 | 높음 |
Dumping | 낮음 | 중간 | 높음 | 낮음 |
기간 | 짧게 | 짧게 | 짧게 | 길게 |
오답 선지
• 위루관 삽입 : 위루관도 흡인 위험이 높은 영양 공급 방법 중 하나다.
• 중심정맥관 영양, 말초정맥관 영양 : EN의 금기증이 없다면 EN이 우선이다.
• 위장루 성형술 : 내시경적/영상학적으로 시행할 수 있으나 기술적으로 어렵고, 위험하기 때문에 우선적으로 비-십이지장관 삽입을 시행한다고 본다.
관련 이론
• 소화관 영양과 경정맥 영양
• 영양공급의 indication
1. 영양 상태 불량 (필요한 에너지 요구량의 50% 이하로 경구 섭취 중)
2. catabolic state (화상, 패혈증, 췌장염 등)
3. 뚜렷한 체중 감소 (6개월 내 10~15% 감소)
4. BMI < 18.5
5. SGA grade C or NRS > 5
6. TPN 등의 추가적인 영양 공급이 7일 이상 필요한 경우
7. 7일 이상 금식
8. GI dysfunction
9. 혈장 알부민 < 3.0g/dL
10. 혈장 트렌스페린 < 200mg/dL
11. allergic to antigens
• EN의 contra-indication
1. ileus
2. intestinal obstruction
3. intestinal bleeding
4. severe diarrhea, vomitting (치료에 반응하지 않는)
5. enteritis
6. high-volume enterocutaneous fistula
Reference
• The SNU mannual of surgical care 5e, pp.57-58
• Harrison 21e, pp.2539-2546
• Sabiston 21e, pp.107-109