[RES18]
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62세 남성이 45분 전부터 시작된 가슴 통증을 호소하며 내원했다. 평소에는 건강했지만, 이른 아침 산책 중에 갑작스러운 가슴 통증, 땀, 메스꺼움을 경험했다. 그는 25갑년의 흡연력이 있으며, 당뇨병이나 고혈압 병력은 없다. 혈압은 90/58 mmHg, 호흡수는 18회/분, 체온은 36.5℃로 측정되었다. 심장 박동은 정상적이며, 심잡음은 들리지 않는다. 양쪽 하부 폐에서 수포음이 들린다. 이 환자의 치료 방법은 무엇인가?
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Imp: STEMI
해설
45분 전 갑작스레 발생한 흉통, 흡연력, 심전도상 ST 분절의 상승이 관찰되어 심근경색이다.
저혈압, 폐부종을 시사하는 양폐하 수포음 소견도 있어 cardiogenic shock으로 진행하는 양상이다.
근본적 '치료'에 대한 답으로 1차 치료인 primary PCI를 선택한다.
오답 선지
• 혈전 용해제 : 최근에는 fibrinolytic therapy보다 primary PCI가 선호되고 있어, STEMI 진단 후 2시간 이내에 PCI가 불가능할 때 시행한다. Harrison에서도 먼저 PCI가 가능한 병원으로 이송할 것을, PCI가 불가능한 병원에서 발견되었다면 30분 안에 이송할 수 있다면 primary PCI를 시행 할 수 있는 병원으로 이송할 것을 제시한다.
그리고, cariogenic shock 환자가 primary PCI가 불가능한 의료기관에 이송되었다면 발생 시간과 상관 없이 관상동맥중재술이 가능한 병원으로 이송할 것이 권고되고 있다.
• ECMO : 에크모는 회복가능성이 있으면서 심각한 중증 호흡부전 또는 순환부전이 있는 환자에서 기존의 방법으로는 호전이 불가능한 경우 고려하는 체외순환의 한 방법이다.
• 관상동맥우회술 : 3VD 등, PCI가 불가능할 것으로 예상되는 해부학적인 위치의 경색 등에서 고려될 수 있다.
• 진통제 : STEMI의 '치료' 보다는 증상 조절에 가깝다.
관련 이론
• 급성 관상동맥 증후군
• STEMI의 치료
1) 관상동맥 재관류술(reperfusion therapy)
(1) 적응증
① 현재까지 지속되는 흉통, 혈역학적 불안정성, 치명적인 부정맥
② 무증상 & 증상 발생으로부터 < 48시간
(2) 경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)
① STEMI 진단으로부터 2시간 이내 시술 가능할 때
② 카테터 삽입 → 풍선확장술 → drug-eluting stent 삽입
(3) 혈전용해(fibrinolysis): Alteplase(tPA), reteplase, tenecteplase
① STEMI 진단으로부터 2시간 이내 PCI 불가능할 때
② 재관류에 실패할 경우를 대비해 투여 후 PCI가 가능한 의료시설로 이송
③ 금기: 뇌출혈 과거력, 6개월~1년 이내의 뇌졸중, 대동맥박리 등
2) 재관류 전 약물치료
(1) Anti-thrombosis 약물치료
① 항혈소판제: Aspirin + P2Y12 inh. 병용투여(DAPT)
* NSTE-ACS에서처럼 prasugrel, ticagrelor가 clopidogrel보다 우선된다.
② 항응고제: UFH, enoxaparin, bivalirudin 등
(2) 증상 완화
① Nitroglycerin: Preload↓ & coronary 이완 → 통증 완화 (저혈압 주의)
② Morphine: 통증 감소 → 교감신경 항진 방지 (저혈압 주의)
③ BB: O2 demand↓ → 통증 완화 (급성 HF, 서맥, 천식 금기)
④ O2: SaO2 < 90%, PaO2 < 60%일 때
(3) RV infarction이 의심되는 경우(II, III, aVF, V3~4R ST elevation)
① 수액 투여: N/S 등
* LV는 아직 상대적으로 기능할 수 있으므로, volume expansion을 통해 RV preload를 늘려 혈액을 어떻게든 폐 → LA → LV로 보내면 systemic perfusion 회복 가능하다.
② 금기: Preload 감소시키는 약물(nitrate, diuretics 등)
심화 학습
급성심근경색에서 crackle이 들릴 수 있는 이유?
: 급성심근경색으로 인해 좌심실의 펌프 기능이 손상되면, 심장이 혈액을 효율적으로 전신으로 밀어내지 못한다. 이로 인해 폐 순환계에 혈액이 정체되어 폐정맥 압력이 증가한다. 이로 인해 혈액이 폐 모세혈관에서 조직으로 누출되고 폐부종을 유발한다.
Reference
• Harrison 21e, pp.2046-2066
• 지문의 심전도