[RES18]
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70세 여성이 3일 전부터 시작된 발열, 기침, 그리고 녹색 가래 증상으로 내원하였다. 환자는 평소에 건강했으며, 과거 병력은 특별한 것이 없다. 청진시 오른쪽 하부 폐에서 미세한 수포음이 들리며, 흉부 X선 촬영 결과 오른쪽 하엽에 음영이 짙게 나타났다. 이 환자의 치료 방법은 무엇인가?
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Imp: 지역사회폐렴
해설
발열, 기침, 녹색 가래가 있으며, 청진 시 오른쪽 하부 폐에서 미세한 수포음이 들리고, 흉부 X-선에서 오른쪽 하부엽에 consolidation으로 추정되는 병변이 있어 폐렴이 의심된다.
환자의 폐렴의 중증도와 치료 방법을 결정하기 위해 CURB-65 점수를 사용할 수 있다. 이 점수는 폐렴으로 인한 사망 위험을 평가하고 입원 치료가 필요한지 결정하는 데 도움이 된다. CURB-65는 다음과 같은 기준을 가진다.
1) 혼돈 : (C)onfusion
2) 요독증 : (U)remia (BUN > 19 mg/dL)
3) 호흡수 : (R)espiratory rate (≥ 30회/분)
4) 혈압 : (B)lood pressure (수축기 < 90 mmHg 또는 이완기 ≤ 60 mmHg)
5) 65 : 65세 이상
각 항목마다 1점을 부여한다.
(lab 결과가 오래 걸리는 환경에서는 Uremia를 제외하고 CRB-65 기준을 사용하기도 한다. )
이 환자의 경우:
confusion : 혼돈 없음 (0점).
uremia : 정보 없음
RR : 정보 없음
BP : 정보 없음
Age : 환자는 70세입니다 (1점).
가용한 정보로는 CURB-65 또는 CRB-65 점수가 최소 1점이다. 언급되지 않은 혼돈, 요독증, 호흡수 > 30, 저혈압을 정상 범위 내에 있다고 가정하면 최종적으로 1점으로 평가할 수 있다.
CURB-65로 평가했다면 외래에서, CRB로 평가했다면 일반입원실에서 치료를 할 것이고 beta-lactam 항생제 단독 또는 respiratory fluoroquinolone 단독이 치료다.
Tip
• 상황별로 어떤 항생제를 써야 하는지 구체적으로 외워 두는 것이 최근 문제 경향에 대비하기 좋다.
오답 선지
• 피페라실린/타조박탐 : 녹농균 감염이 의심될 때 Ciprofloxacin, Levofloxacin 또는 aminoglycoside with azithromycin, aminoglycoside with antipseudomonal fluoroquinolone과 '같이' 사용합니다.
• 아지스로마이신 : 국내지침상 아지스로마이신 단독 요법은 폐렴구균의 높은 내성률을 고려하여 사용하지 않는다.
• 세포탁심 + 클라리스로마이신 : 외래 또는 일반 입원실 기준으로 beta-Lactam 항생제와 Macrolide를 병용하는 경우는 비정형폐렴이 의심될 때다. 하지만 consolidation 양상의 흉부 X선은 정형 폐렴을 시사하므로 옳은 선택지가 아니다. 또한, 그렇다고 하더라도 세포탁심은 중증 또는 ICU 기준으로 사용하는 beta-Lactam 항생제다.
• 반코마이신 : MRSA 폐렴이 의심될 때 사용한다.
관련 이론
• 폐렴
CURB-65와 CRB-65를 이용한 사망률 예측
사망 위험도 | CURB-65 | 관찰된 사망률* | 구분사항 | CRB-65 | 관찰된 사망률* | 구분사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|
낮음 | 0-1** | 1.5% | 재택에서 치료 | 0 | 1.2% | 재택에서 치료 가능 |
중간도 | 2*** | 9.2% | 입원 치료 | 1-2 | 8.15% | 입원 가능한 병원으로 의뢰 및 평가 필요 |
높음 | 3-5 | 22% | 중증 폐렴으로 치료 | 3-4 | 31% | 빠른 입원 치료 필요 |
*Lim WS et al., Thorax 2003;56:377-382
** 대한감염학회 가이드라인에서 1점은 외래 치료에 해당하나, Harrison 21e에서 1점은 입원 치료에 해당한다.
*** 2점 중 1점이 나이 ≥ 65세 의한 것일 경우 외래 치료를 고려할 수 있다.
지역사회 폐렴 치료의 항생제 선택
외래, 일반 입원
• Beta-lactam or respiratory fluoroquinolone 단독투여
중환자실 치료
• Beta-lactam + (fluoroquinolone or azithromycin) 병용투여
비정형 폐렴 의심
• Beta-lactam + macrolide 병용투여
• Respiratory fluoroquinolone 단독투여
1) 외래, 일반 입원 환자: 아래 중 선택
β-lactam 단독투여 | 외래 환자: 경구 항생제 |
Amoxicillin Amoxicillin-clavulanate Cefditoren Cefpodoxime (cefuroxime은 폐렴구균에서 국내 내성률 높아 사용 안함) | |
입원 환자: IV 항생제 | |
Amoxicillin-clavulanate Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefotaxime | |
Respiratory fluoroquinolone 단독투여 | Levofloxacin Moxifloxacin Gemifloxacin |
비정형 폐렴이 의심될 경우 | β-lactam + macrolide 병용투여 Macrolide : azithromycin, clarithromycin, roxithromycin Respiratory fluoroquinolone 단독투여 |
* Respiratory fluoroquinolone의 경우 환자가 만성 심/폐/간/신질환, 당뇨, 알코올 중독, 암, 무비장증이 있으면 더 선호된다. 다만, 결핵을 배제할 수 없을 때는 사용을 지양해야 한다. 해당 항생제는 결핵의 2차 치료제로도 사용되는데, 남용시 결핵균의 내성을 유발할 수 있기 때문이다.
** ATS guideline과 Harrison 21e는 외래 환자의 macrolide 또는 tetracycline의 단독투여 치료도 명시하고 있으나, 우리나라는 S. pneumoniae의 위 항생제에 대한 저항성이 높아 권고되지 않는다.
*** Harrison 21e는 비정형 폐렴을 위해 β-lactam과 macrolide의 상시적 병용투여를 권고하지만, 대한감염학회 가이드라인은 비정형 폐렴이 의심되는 상황에만 투여할 것을 권고한다.
2) 중증 or ICU 환자
(1) P.aeruginosa 감염이 의심되지 않는 경우: β-lactam + (Respiratory fluoroquinolone or macrolide(Azithromycin)) 병용투여
β-lactam | Respiratory fluoroquinolone or macrolide |
Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefotaxime | Levofloxacin Moxifloxacin Gemifloxacin Azithromycin |
(2) P.aeruginosa 감염이 의심되는 경우: antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam + a
Ix. 음주, 기관지확장증과 같은 폐의 구조적 질환, 반복되는 만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 인해 스테로이드를 자주 투여해 온 병력, 최근 3개월 이내의 항생제 사용력
antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam | 옵션 | |||||
Cefepime Piperacillin/Tazobactam Imipenem Meropenem | + | 1. | Ciprofloxacin Levofloxacin | |||
2. | Aminoglycoside | + | Azithromycin | |||
3. | Aminoglycoside | + | antipseudomonal fluoroquinolone | |||
Gemifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin | ||||||
(3) MRSA 폐렴이 의심되는 경우
: Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid 권장. Clindamycin 또는 Rifampin 추가 가능.
Reference
• 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침, 대한 결핵 및 호흡기학회, 2017