[RES18]
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52세 여성이 가슴 통증과 함께 응급실을 방문했다. 혈압은 110/70 mmHg, 맥박수는 112 회/분으로 측정되었다. 심장의 청진 시 불규칙한 심박동이 들리며, 제1심음이 강화되어 있고, 심첨부에서 이완기에 심잡음이 관찰됐다. 심전도 검사에서 심방세동이 확인되었고, 심초음파 검사 결과 승모판의 움직임이 제한적이며, 승모판 면적이 1.4cm2(정상〉2.0)로 측정되었다. 이 환자의 뇌졸중 예방을 위한 가장 적절한 치료 방법은 무엇인가?
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Imp: Mitral stenosis with AF
해설
CHA2DS2-VASC score 1점이지만, 중증의 승모판 협착증이 있어 항응고 치료를 하는 것이 타당하다. 항응고제 NOAC 또는 Warfarin 중 고를 때는 중등도 이상의 승모판 협착이 있거나 기계 판막이 있다면 Warfarin을 선택한다.
Warfarin을 반드시 사용해야 하는 경우는 기계 판막의 존재, 중등도 이상의 승모판협착이다.
• 제1심음(S1)의 증가 : 제1심음은 승모판과 삼첨판이 닫힐 때 들린다. stiff해진 승모판이 닫힐 때 더 강한 힘으로 닫히면서 S1이 커졌다고 해석할 수 있다.
• 승모판 면적 : 1.5 이하로 감소되어 있어 중증 승모판 협착증이다.
관련 이론
• 판막 질환
• 심방세동
<판막성 심방세동의 뇌경색 위험도에 따른 항응고 치료>
• 치료 :
Warfarin : Vit. K antagonist, INR 2~3을 목표로 시행
• 적응증
- 중등도 이상의 Mitral stenosis
- 인공 판막
2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation :
In patients with rheumatic mitral stenosis or mitral stenosis of moderate or greater severity and history of AF, long-term anticoagulation with warfarin is recommended over DOACs, independent of the CHA2DS2-VASc score to prevent cardiovascular events, including stroke or death.
> 가이드라인에서 승모판협착증이 중등도 이상이거나 류마티스성 기원인 경우 점수와 상관 없이 항응고 요법이 권장된다고 한다. 심방세동이 병력이 있는 경우 특히 적합하다.
• MS staging
Mitral valve area < 1.5cm2 이하일 경우 severe MS (정상 승모판 면적 : 4~6cm2)
Stage | Definition | Description |
A | At risk of MS | Mild valve doming during diastole |
B | Progressive MS | Rheumatic valve change Mitral valve area > 1.5cm2 |
C | Asymptomatic severe MS | Mitral valve area ≤ 1.5cm2 |
D | Symptomatic severe MS | Mitral valve area ≤ 1.5cm2 Exertional dyspnea 등의 증상 |
<비판막성 심방세동의 뇌경색 위험도에 따른 항응고 치료>
(1) 위험요인 평가: CHA2DS2-VASc score
• 2점 이상(여성은 3점)에서 anticoagulation 시행
• 1점 이상(여성은 2점)에서 anticoagulation 고려
• 0점은 시행 X
위험요인 | 점수 |
C: Congestive heart failure | 1 |
H: Hypertension | 1 |
A2: Age ≥ 75 | 2 |
D: DM | 1 |
S2: Stroke, TIA, thromboembolism Hx | 2 |
V: Vascular disease (coronary 등) | 1 |
A: Age 65~74 | 1 |
Sex: Female | 1 |
(2) 치료의 선택
① DOAC / NOAC(direct/novel acting oral anticoagulant)
• 1차 항응고제로 고려
• Warfarin에 비해 용량 조절이 쉬우며, bleeding risk도 낮음
• Dabigatran: Thrombin inhibitor
• Rivaroxaban, apixaban, edoxaban: Factor Xa inhibitor
② Warfarin
• Vit. K antagonist, INR 2~3을 목표로 시행
• 적응증 : NOAC의 효과가 입증되지 않은 경우
- 중등도 이상의 Mitral stenosis
- 인공 판막
② Aspirin or clopidogrel
2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation :
In patients with AF who are candidates for anticoagulation and without an indication for antiplatelet therapy, aspirin either alone or in combination with clopidogrel as an alternative to anticoagulation is not recommended to reduce stroke risk.
Reference
• Harrison 21e, pp.1991-1995
• 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation