[RES18]
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57세 남성이 우측 서혜부 탈장 수술을 위해 병원에 입원했다. 병력에 특별한 점은 없으나, 환자는 매일 맥주 두 캔 이상을 마시는 것으로 알려졌다. 수술 전 검사 결과는 다음과 같다. 적절한 조치는 무엇인가?
Hb 11.1 g/dL, WBC 6,300/mm3, Platelet 145,000/mm3
AST/ALT 62/55 U/L, 혈청 총단백질/알부민 6.1/3.1 g/dL
프로트롬빈시간(INR) 25초(1.91), 부분 트롬보플라스틴 시간 36초
정답률 94%
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Imp: Vit. K deficiency
해설
57세 환자의 수술 전 검사 결과는 다음과 같다.
- 경미한 빈혈 (Hb 11.1g/dL)
- 간 효소 증가 (AST/ALT 62/55 U/L)
- 저알부민혈증 (3.1g/dL)
- 프로트롬빈 시간 연장 (PT-INR 1.91)
이러한 결과는 chronic alcohol user에서 흔히 나타나는 간 기능 장애를 시사한다. 간 효소의 증가는 간 손상을 의미하고, 알부민의 감소는 간 합성 기능의 감소를 의미하며, 프로트롬빈 시간의 연장은 간의 응고 인자 생성 감소로 인한 coagulopathy을 의미한다.
이러한 결과를 고려할 때 수술 전 coagulopathy을 교정하기 위한 가장 적절한 조치는 비타민K다.
• 비타민K는 간에서 여러 coagulation factor(II, VII, IX, X)의 합성에 필수적이며, 비타민K가 부족하면 PT enlongation이 일어날 수 있기 때문이다. 비타민K 결핍은 식이 섭취 부족, 흡수 장애 또는 응고 인자 합성 감소로 인한 간 기능 장애에서 발생할 수 있다. 비타민K를 투여하면 간 기능 장애와 관련된 응고병증을 교정하는 데 도움이 될 수 있다.
Tip
• 주요 혈액응고장애의 감별진단
PLT | BT | aPTT | PT | 질환 |
↓ | ↑ | nl | nl | • 혈소판감소증: ITP, HUS, TTP • BM failure |
↓ | nl | ↑ | nl | • Heparin induced thrombocyopenia |
↓ | nl or ↑ | ↑ | ↑ | • DIC, Liver disease |
nl | ↑ | ↑ | nl | • 폰빌레브란트병 |
nl | nl | ↑ | nl | • 혈우병 |
nl | nl | nl | ↑ | • 비타민 K 결핍 초기 • 항응고제(와파린) 복용 |
nl | nl or ↑ | ↑ | ↑ | • 비타민 K 결핍 후기, 간질환 등 • 항응고제(와파린) 복용 |
nl | nl or ↑ | nl | nl | • 혈관장애, dysfibrinogenemia 등 |
오답 선지
• 혈소판 농축액 : 수혈을 요구하는 혈소판 수치는 아니다.
- 혈소판 수혈의 원칙
① 출혈이 없는 안정상태: 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지한다.
② 출혈은 없으나 불안정상태: 혈소판수를 20,000~50,000/uL으로 유지한다.
③ 활동성 출혈이 있거나 침습적인 처치를 시행하는 경우: 혈소판수를 50,000~100,000/uL으로 유지한다.
④ 혈소판 기능에 이상이 있는 경우
- 시술이나 수술 전 수혈
① 골수검사는 혈소판 수 10,000–20,000/uL 또는 그 이하에서도 안전하게 시행할 수 있다.
② 혈소판수를 20,000-50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 중심정맥관 삽입 (non-tunneled type)
③ 혈소판수를 50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 정규수술환자, 요추천자, 흉수/복수천자, 세침흡인, 발치, 내시경적 생검, 경기관지생검, 간생검, 분만, 대수술, 인 공심폐 사용수술, 중심정맥관 삽입(tunneled type 또는 파종혈관내응고가 동반된 환자)
④ 혈소판수는 50,000/uL 이상이나 출혈 등 임상증상이 악화되면 혈소판제제 수혈을 권장 한다.
⑤ 혈소판수를 80,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 경막외마취, 척추마취
• 전혈 : 일반적으로 사용되는 혈액제제는 아니며, 대량 수혈 등 많은 혈액의 양을 공급하며 여러 혈액 성분(적혈구, 백혈구, 혈소판 및 혈장)을 동시에 제공해야 하는 경우에 사용된다.
• 농축적혈구 : 농축적혈구 수혈을 요구하는 적혈구수치는 아니다.
혈색소 | 수혈의 필요성 | 추가 고려사항 |
>10g/dL | 대부분 불필요 | |
7~10g/dL | 부적절한 산소화와 관련된 위험 요인(실혈의 속도, 심호흡기계 능력, 산소 소비, 관상동맥 질환 등)과 전신/주요장기의 산소 공급 적정 성 지표를 고려하여 수혈여부 결정 | |
< 7g/dL | 대부분 필요 | 환자가 안정된 상태이면 수혈 후 혈색소를 재 평가하여 추가적인 수혈여부를 결정. 그러나 만성빈혈 환자에서 전신상태가 양호한 경우 나 건강하고 젊은 급성빈혈환자에서는 혈색소 7 g/dL 보다 낮은 혈색소 수치를 수혈의 기준 으로 삼을 수도 있음. |
• 알부민 : 환자의 알부민 수치가 낮아 간 합성 기능이 좋지 않음을 의미하지만, 부종이나 복수와 같은 관련 증상을 동반하는 저알부민혈증의 경우에 알부민을 보충하며, 알부민 보충으로 응고병증은 교정되지 않는다.
관련 이론
• 수술 전 처치
• 비타민K 결핍증
1) 비타민 K
(1) 흡수: 소장의 jejunum & ileum에서 흡수됨 (bile & pancreatic juice 필요)
(2) 저장: 간 (섭취하지 않고도 2~3주 버틸 수 있음)
(3) Vitamin K dependent proteins
① Vit. K는 몇몇 단백질의 합성 과정에서 반드시 필요한 cofactor로 작용
② 응고인자: Factor 2, 7, 9, 10
③ 항응고인자: Protein C, S
2) 결핍 원인
(1) 영양 부족: 장기간 정맥영양(TPN, total parenteral nutrition)의 경우 결핍 가능
(2) 흡수 장애
① 소장 절제술: 흡수 장소인 jejunum/ileum이 줄어듦
② 기타: 염증성장질환, 장기간 항생제 사용(장내세균이 사멸되어 흡수 감소)
(3) 간질환: 저장공간 부족
(4) Warfarin 과투여: Warfarin이 vitamin K antagonist이기 때문에 출혈 부작용 가능
• 비타민 K 결핍증의 치료
1) Vitamin K 투여: 1st line, IM 주사
2) 신선동결혈장(FFP)
(1) 적응증: Active bleeding, invasive 시술 등이 필요
(2) 원리: FFP에는 7번 이외의 응고인자가 많이 들어있기 때문
3) 재조합 응고인자 VIIa: LIfe-threatening한 경우 (바로 응급 수술해야 하는 경우)
• 단, 혈관 질환이나 타 기저질환이 있으면 혈전 형성 risk 올라가므로 주의
Reference
• Harrison 21e, pp.917-919
• 수혈 가이드라인 제5판, 2022 부분개정