[RES18]
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산과력 3-1-2-5인 68세 여성이 질 내부에 불편함을 호소하며 병원을 방문했다. 환자는 고혈압과 당뇨병 병력이 있으며 최근 심근경색으로 입원하였다고 한다. 골반 검사 결과는 첨부된 사진과 유사하다. 이 환자에게 적절한 치료 방법은 무엇인가?
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Imp: Pelvic organ prolapse
해설
다산의 히스토리가 있는 고령 여성에서 시행한 신체진찰 상 질벽이 질입구 밖으로 탈출하고 있다. pelvic organ prolapse는 수술적 교정으로 치료할 수 있으나, 환자가 최근에 심근경색이 있어 수술 위험이 크므로 페서리로 치료하는 것이 옳은 선택이다.
Tip
• 페서리(pessary) : 수술이 어려운 경우 사용할 수 있으며, stage I~II는 suppory pessary(ring pessary가 대표적), III~IV는 space-filling pessary(Gellhron pessary 대표적)를 주로 사용한다. 국가고시나 전공의 시험에서 수술이 어려운 병력을 제시하고 페서리를 고르게 하는 문제가 많이 출제 되었다. 난이도가 올라갈 것을 대비하여 pessary type도 한 번 쯤 눈여겨 보면 좋다.
오답 선지
• 자궁목절제술 : stage IB1 미만 cervical cancer에서 임신을 원하는 경우 사용하는 술식으로 골반장기탈출증에서 고려하지는 않는다.
• 전방질봉합술 : 질의 전방벽을 교정하는 수술이다. 질의 전방벽이 약해져 발생하는 cystocele 등에서 고려할 수 있다.
• 질관폐쇄술 : 성기능이 필요하지 않고 큰 수술을 하기 어려운 경우에 사용한다. 환자의 경우 페서리로 먼저 치료해볼 수 있으며, 페서리를 사용해도 호전이 없어 수술을 고려한다면 환자의 선호에 따라 고려해볼 수 있다.
• 후방질봉합술 : 질의 후방벽을 교정하는 수술이다. 질의 후방벽이 약해져 발생하는 rectocele 등에서 고려할 수 있다.
관련 이론
• 골반장기탈출증
• 골반장기탈출증의 치료
1) 보존적 치료: 골반저근(pelvic floor muscle) 운동
• 육안적 탈출이 보이는 등 심한 탈출에서는 효과 없음 (1~2 cm 올려주는 효과에 불과)
2) 페서리: 기저 질환 등의 이유로 수술 시행 불가능할 때
3) 수술: 보존적 치료 실패 또는 선호하지 않음, stage II이상의 탈출
(1) RECONSTRUCTIVE - 질의 apex 보강: 거의 모든 환자에서 ① + (② or ③) 필요
① 질식자궁절제술(TVH): 대부분 시행하나, 환자가 거부할 경우 미시행 가능
② 자궁천골인대 고정술(uterosacral ligament suspension)
• 자궁절제 후 남은 질의 끝부분을 원래 자궁을 붙들고 있던 자궁천골인대에 걸어준다.
③ 천극인대 고정술(sacrospinous ligament suspension)
• 자궁절제 후 남은 질의 끝부분을 sacrum과 ischial spine을 잇는 인대에 걸어준다.
(2) COMPENSATORY - 질벽 보강: 질 전/후벽의 지지구조가 약해졌을 때 위에 추가적으로 시행
① 전벽 보강: 전방질봉합술(ant. colporrhaphy), paravagianl repair - cystcele
② 질의 후벽 보강: 후방질봉합술(post. colporrhaphy) - rectocele
(3) OBLITERATIVE - 질관폐쇄술(colpocleisis): 질의 성기능이 필요하지 않고 큰 수술을 하기 힘든 경우
4) 요실금 관련 수술 : 관련 적응증에 해당하면 수술할 때 같이 시행
Reference
• 지문 사진
• 페서리 그림
• Berek & Novak 16e, pp.1742-1802