[RES18]
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산과력 0-0-0-0인 32세 기혼 여성이 월경 불순과 하복부 통증으로 내원하였다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 78회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.5℃로 측정되었다. 골반 검사에서 자궁의 위치가 고정되어 있었으며, 오른쪽 난소 부위에 손가락 두 마디 크기의 압통을 동반한 종괴가 느껴졌다. 혈액 검사 결과와 수술 사진을 참고하여, 임신을 계획하고 있는 경우 적절한 처치를 결정하시오.
CA 125 60 U/mL (참고치, <35)
FSH 6.2 IU/L (참고치, 5~20)
LH 3.5 IU/L (참고치, 5~20)
Estradiol 45 pg/mL (참고치, 50~200)
AMH 4.1 ng/mL (참고치, 1.0~5.0)
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Imp: Endometriosis
해설
월경통, 하복부 통증과 함께 CA125의 상승, 복강경 수술 사진 상 chocolate fluid가 나오는 난소 소견은 자궁내막종(endometrioma)을 동반한 자궁내막증(endometriosis) 에 합당하다.
자궁내막증의 치료는 환자의 주호소가 통증인지 불임인지에 따라 달라진다.
• 통증이 주호소일 때: 약물치료 (프로게스틴, GnRH agonist, 다나졸 등)
• 불임이 주호소일 때: 수술적 치료 및 임신 시도
수술 후 불임 치료 접근은 병기에 따라 다르다.
• Stage I/II → 수술 후 자연임신 시도 → 실패 시 IUI → IVF
• Stage III/IV → IVF 고려
그러나, 호르몬 치료(프로게스틴, GnRH agonist, 다나졸)는 불임 환자에서는 사용하지 않는다. 이유는 배란 억제 작용이 있어 오히려 임신 기회를 지연시키고, 다나졸의 경우 기형 위험도 있기 때문이다.
Tip
• 자궁내막증의 stage
• 자궁내막증의 infertility 치료 알고리즘(UpToDate)
- stage I/II에서는 자연임신을 먼저 시도한다. 실패한다면 과배란유도 및 IUI를 시도할 수 있고, 최종적으로 IVF까지 시도할 수 있습니다. stage III/IV는 바로 체외수정을 시행한다.
- stage 외에도, 환자의 상태와 맥락도 고려한다. 수술로 인해 난소가 손상될 가능성이 있으므로 환자의 가임력을 평가하여 수술 후에 임신을 시도할지, 수술을 먼저 시행할지 결정한다. 또한 환자의 복통 등의 증상이 있는지(cystectomy가 통증 경감)도 역시 고려해야 할 문제다.
오답 선지
• 6개월 피임 후 자연임신 시도 : 수술 후 6~12개월 동안 자연임신의 성공률이 가장 높기에 적극적으로 임신을 시도하는 것이 권장된다.
• 프로게스틴 치료 후 체외수정 시도 : 수술 후 첫 6~12 개월 동안 자연임신의 성공률이 가장 높기 때문에 수술 후 프로게스틴 치료를 시행하지 않는다.
• 생식샘자극호르몬 치료 후 자연임신 시도 : 과배란유도에 생식샘자극호르몬이 사용된다. 자연임신에 실패한다면 과배란유도 후 IUI를 통해 임신을 시도할 수 있다.
• 다나졸 치료 후 체외수정 시도 : 다나졸은 통증 치료에 사용될 수 있으나, 불임 환자에서는 배란 억제와 태아 기형 위험 때문에 절대 사용하지 않는다.
관련 이론
• 자궁내막증
Reference
• 지문 사진
• Berek & Novak 16e, pp.665-768
• Mark D Hornstein, Endometriosis: treatment of infertility in females, In UpToDate, from https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-treatment-of-infertility-in-females