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생후 10일된 남아가 이틀 전부터 발열과 함께 보채고 식욕이 감소했다고 한다. 신체 검사에서 흉부와 복부에 특이 소견은 없으나, 대천문이 돌출되어 있다. 패혈증과 수막염을 의심하여 시행한 요추 천자 검사 결과, 적혈구 6/mm3, 백혈구 880/mm3 (다형핵백혈구 90%, 림프구 10%)로 나타났다. 이 환자에게 초기 치료로 가장 적절한 항생제 조합은 무엇인가?
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Imp: neonatal meningitis
해설
생후 10일의 소아가 발열, 대천문 팽창이 관찰되며 보채고 식욕저하를 보이고 있어 패혈증 및 뇌수막염이 의심되는 상황이다. 요추 천자 검사 상 백혈구가 800넘게 상승되어 있으며, 특히 호중구(다형백혈구)가 90%로 상승하여 세균성 수막염이 의심된다. 1세 이하의 소아의 경우 GEL(GBS, E.coli, L. monocytogenes)을 타겟으로 Ceftriaxone + ampicillin 또는 Gentamicin + ampicillin을 경험적 항생제로 사용한다.
Tip
• 주요 뇌척수액 소견에 대해 알아두시는 것이 좋다.
1. 중추 신경계 감염 질환에서의 뇌척수액 소견 | |||||
구분 | 압력 (mmH2O) | 백혈구 수 (/mm3) | 백혈구 분포 | 단백 (mg/dL) | 당 (mg/dL) |
정상 | 50~80 | < 51) | 림프구 (≥75%) | 20~45 | > 50 (혈당치의 75%) |
급성 세균 수막염 | 100~300 | 300~2,0002) (100~ >10,000) | 다핵구 (75~95%) | 100~500 | < 40 (혈당치의 50% 이하) |
부분적으로 치료된 세균 수막염3) | 정상/증가 | 5~10,000 | 다핵구 (치료 기간이 길면 단핵구가 더 많음) | 100~500 | 정상 또는 감소 |
바이러스 뇌수막염 | 정상/ 약간 증가 | ≤ 1,000 | 단핵구 | 50~200 | 대개 정상 / < 40 |
결핵 수막염 | 대개 상승 | 10~500 | 림프구 (초기에는 다핵구) | 100~3,000 | < 50 (+ADA 검출) |
진균 수막염 | 대개 상승 | 5~500 | 단핵구 | 25~500 | < 50 |
매독 | 대개 상승 | 50~500 | 림프구 | 50~200 | 정상 |
뇌농양4) | 100~300 | 5~200 | 림프구 | 75~500 | > 50 |
1) 건강한 신생아에서 백혈구 수 30/mm3까지는 정상이다.
2) 급성 세균 수막염 환자의 20%에서는 뇌척수액 내 백혈구가 250/mm3미만이고, 심한 패혈증 및 수막염이 동반된 환자에서는 백혈구 증가를 볼 수 없으며 예후가 나쁘다.
3) 그람 염색 및 배양 검사의 양성률이 감소하나 당, 단백 및 백혈구 분포는 치료를 받지 않는 수막염에 비해 큰 차이가 없다.
4) 농양이 뇌실로 터지면 다핵구 수가 증가하고 백혈구 수는 > 10,000을 넘을 수 있다.
5) 어떠한 종류의 감염이든 정상 압력 50~80 mmH2O와 백혈구 수 <5/mm3보다는 높다. 단, 바이러스 감염은 압력이 정상에 매우 가까울 수도 있다.
관련 이론
• 중추 신경계의 감염 질환
• 소아 뇌수막염의 치료
1) 세균성: 원인균 동정 전 경험적 항생제 투여가 중요
분류 | 신생아기 (<28일) | 신생아기 이후 (1개월~12세) |
원인균 | 1. Group B Streptococcus (GBS) (m/c) | 1. S. pneumoniae (m/c) |
경험적 항생제 | 1. Ampicillin 2. 3세대 cephalosporin or aminoglycoside (gentamicin) | 1. Vancomycin 2. 3세대 cephalosporin |
• Hib 치료에 dexamethasone을 같이 주면 신경학적 합병증(감각신경성난청)이 감소된다.
-> 항생제 투여 1~2시간 전에 사용해야 최대 효과.
• 위는 전부 경험적 항생제이므로, 원인균이 동정된 이후에는 각 원인균에 맞는 항생제를 사용
+ 신생아기 이후 원인균 따라
(1) 면역결핍환자에서 GNB 의심되면 초기에 cefepime or meropenem 사용 가능
(2) S.pneumoniae
- penicillin 감수성 (+) : 3세대 cepha 사용(3세대 이상부터 CNS penetration이 잘 된다.)
- penicillin or 3rd cepha 내성 : Vancomycin + cephalosporin 계속 투여
(3) N. meningitis : 정주용 penicillin 5~7일
(4) H. influenzae : 3세대 cepha(Ceftriaxone, Cefotaxime)를 7~10일간 / beta-lactamase negative인 경우에만 ampicillin 가능
(5) S. aureus : MSSA - nafcillin or oxacillin / MRSA - Vancomycin
2) 바이러스성:
(1) HSV 감염: Acyclovir (IV)
• 다른 바이러스 뇌수막염과 달리 HSV는 중증 후유증을 일으킬 수 있다.
(2) 그 외 바이러스(enterovirus 등): 대증 치료
* 소아 바이러스 수막염의 가장 흔한 원인 (≥90%) = 장바이러스(enterovirus)
3) 결핵성: 항결핵제(HREZ) 10개월 + 스테로이드 (병용 시 예후가 좋음)
Reference
• 홍창의 소아과학 12e, pp.1236-1242