[RES19]
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24세 여성이 벌에 쏘여 급성 알레르기 반응으로 응급실에 내원하였다. 혈압은 80/50 mmHg, 맥박은 130회/분, 호흡은 22회/분, 체온은 36.5°C로 측정되었다. 환자는 매우 창백해 보였으며, 의식은 혼미한 상태였다. 전신에 걸쳐 두드러기가 나타났고, 왼쪽 눈 주위와 입술에 부종이 있었지만, 호흡음에 이상은 없었다. 에피네프린을 근육 주사한 후 환자의 의식이 돌아왔고, 혈압은 112/62 mmHg, 맥박은 98회/분, 호흡은 18회/분, 체온은 36.2°C로 회복되었다. 이 환자에게 다음으로 투여할 약물은 무엇인가?
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Imp: Anaphylaxis
해설
벌독 알레르기로 인해 아나필락시스가 발생했다. 후기 지연성 반응에 대한 치료로 스테로이드를 고려할 수 있다.
• 스테로이드는 추가적인 알레르기 반응을 예방하고 다음 시간 동안 환자의 상태를 안정시키는 데 도움이 될 수 있다. Biphasic anaphylatic reaction이 발생할 수 있으므로 증상이 재발하는지 환자를 면밀히 모니터링하는 것이 중요하다.
(하지만, 스테로이드 투여가 빈번하게 시행되고 있는 만큼 evidence는 많이 없다. 2020년 체계적 문헌고찰에서는 후기 반응을 예방하는 근거가 없다는 결과가 나오기도 했다. 그래서 Uptodate에서는 에피네프린의 반응이 좋았고 퇴원이 예상되는 환자에서는 사용하지 않고, 입원이 필요할 정도로 심한 증상을 보였거나 천식 또는 심한 bronchospasm이 있는 사람에게 사용하자는 자체적인 지침을 세우기도 했다. 해리슨에서도 glucocorticoid가 후기 반응을 예방한다는 언급은 없고, 환자가 혈역학적 안정상태에서 항히스타민제, 글루코코르티코이드, 기관지확장제가 두드러기/혈관부종, bronchospasm에 효과적이라는 언급이 있다.)
Tip
• 아나필락시스에 대해서는 꾸준히 문제가 출제되고 있다. 23년(22년도 12월)엔 검사 방법을 묻는 문제가 출제되었다.
오답 선지
• 항생제 : 감염의 sign이나 symptom은 관찰되지 않는다.
• 도파민 : 현재 혈압은 안정적이다.
• 글루카곤 : 베타차단제 단독 또는 베타차단제와 ACEi를 병용하는 사람에게는 아나필라시스가 더 심하게 올 수 있다. 하지만, 실제로 더 많은 에피네프린이 필요하진 않았다는 후향적 연구가 있어 임상적 영향은 상대적으로 적을 수 있다. 그렇다 하더라도 베타 차단제를 복용하는 환자가 에피네프린에 반응하지 않는다면 베타 수용체를 통하지 않는 inotropic, chronotropic effect를 가지는 글루카곤을 투여해볼 수 있다.
• 기관지 확장제 : 보조적으로 사용하는 약제로 아나필락시스에서 사용할 수 있다. 하지만 현재 기관지 수축이나 호흡 부전을 의심할만한 소견은 없으므로 정답은 될 수 없다.
관련 이론
• 아나필락시스의 치료
1) ABC: Airway, Breathing, Circulation
2) 에피네프린(epinephrine): 가장 중요한 치료
(1) 1:1000 피하/근육내주사 0.3 ~ 0.5mg: 주로 lateral thigh에 주사
(2) 효과: 혈관수축, 혈관 투과성 감소, 기관지 근육 이완으로 급성 증상의 빠른 완화
3) 지속적 추적 관찰: 다음의 경우 biphasic pattern 보일 수 있으므로 8~24시간 관찰 고려
• 중증도/중증 반응(저산소증, 저혈압, 신경학적 증상), 천명이 동반된 천식, 지속적 항원 흡수, biphasic response 과거력
4) 기타
(1) 대증치료: 생리식염수/도파민(저혈압), 항히스타민제(두드러기, 혈관부종), 아미노필린(bronchospasm)
(2) Biphasic response의 두번째 반응 예방: IV steroid
Reference
• Harrison 21e, pp.2727-2731