[RES19]
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72세 남성이 왼쪽 다리의 통증과 부종을 호소하며 내원했다. 3일 전부터 왼쪽 다리에 부종이 발생하고 약간의 통증이 있었으나, 피부색 변화는 없었다. 환자는 당뇨병 약을 복용 중이며, 다른 특별한 병력은 보고되지 않았다. 혈압 115/85 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃로 측정되었다. 이 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 검사는 무엇인가?
정답률 98%
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Imp: DVT
DDx: Cellulitis, idiopathic edema
해설
한쪽 다리의 부종과 통증이 발생하여 심부정맥혈전증(Deep vein thrombosis)이 의심된다.
• 문제의 정답을 고르는 것은 어렵지 않으나, 최근 경향상 US와 D-dimer 중 무엇을 선택할 것인지 출제될 수 있다.
관련 이론
• DVT & PE의 진단 알고리즘
1. DVT가 의심되는 상황
(1) 가능성이 낮은 경우(Low) : D-dimer 시행
→ D-dimer가 정상이라면 정상, 높으면 영상검사 시행
(2) 가능성이 낮지 않은 경우(Not low) : 영상검사 시행 (ex. US)
→ US에서 non-diagnostic : MR, CT, Phlebography
2. PE가 의심되는 상황
(1) 혈역학적으로 안정하고, 가능성이 높지 않은 경우(Not high) : D-dimer 시행
→ D-dimer가 정상이라면 정상, 높으면 영상검사 시행
(2) 혈역학적으로 안정하고, 가능성이 높은 경우(High) : 영상검사 시행 (ex. US)
→ CT에서 non-diagnostic이거나 CT를 할 수 없는 상황이면 Lung scan
→ lung scan에서도 non-diagnostic이면 TEE or MR or invasive pulmonary angiography
(3) PE가 의심되는 상황에서 쇼크나 저혈압을 동반한 경우 : 가능하다면 CTA 빠르게 시행
→ CTA가 불가(너무 심각한 상태 등)하면 Echocaridography 시행 : RV overload 여부 확인
→ RV overload있고 환자가 CT 찍을정도로 stable 해지면 CTA 시행, 환자가 여전히 unstable하다면 PE 치료를 그냥 시행
→ CTA를 시행해서 PE 소견이면 PE 치료 시행 / 음성이면 다른 원인 찾기
• 가능성이 높은지 낮은지 판단하는 방법
: 하나하나 외울 수는 없고 어느 항목들이 있는지 살펴보시면 되겠습니다.
(1) DVT -> Wells score
점수가 0 이하이면 DVT에 대한 임상적 가능성 낮음; 점수가 1에서 2이면 중등도 가능성; 점수가 3 이상이면 높은 가능성
임상 변수 | DVT 점수 |
|---|---|
활동성 암 | 1 |
마비, 부전마비 또는 최근에 깁스함 | 1 |
Bedridden > 3일 ; major surgery < 12주 | 1 |
깊은 정맥의 분포에 따라 느껴지는 압통 | 1 |
다리 전체의 부종 | 1 |
한쪽 종아리 부종 >3 cm | 1 |
오목 부종 (pitting edema) | 1 |
표재성 비정맥류 정맥 (collateral superficial nonvaricose vein) | 1 |
DVT만큼 가능성이 있는 대체 진단 | - 2 |
(2) PE - Welles criteria/modified Welles criteria
- Welles criteria : high > 6.0, intermediate 6.0~2.0, low <2.0
- modified Welles : PE likely > 4 / PE unlikely ≤ 4
임상 변수 | PE 점수 |
|---|---|
DVT의 징후 및 증상 | 3.0 |
PE보다 가능성이 높은 대체 진단 없음 | 3.0 |
심박수 >100/분 | 1.5 |
3일 이상의 고정; 4주 이내 수술 | 1.5 |
과거 PE 또는 DVT 경험 | 1.5 |
객혈 | 1.0 |
암 | 1.0 |
- Uptodate에서는 3단계로 나누는 Welles criteria를 이용해서 intermediate, low에서 D-dimer를 먼저 하자고 제시하고 있으며, 해리슨 21판에서는 modified Welles criteria를 제시하고 있다.
Reference
• Harrison, 21e, p.2097