[RES19]
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52세 여성이 위 절제술을 받은 후 10일째 복부 상처 부위에서 장액성 체액이 지속적으로 소량 분비되고 있다. 상처 주변에는 발적이나 부종이 관찰되지 않으며, 화농성 분비물도 없다. 상처를 검사했을 때, 근막이 부분적으로 열려 있는 것을 확인할 수 있었다. 이 환자에게 가장 적절한 처치는 무엇인가?
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Imp: Wound dehiscence
해설
장액성 체액이 수술 부위에서 흘러나와 시행한 신체 검진 상 근막이 부분적으로 열려 있다. 수술 직후에 발생한 근막 벌어짐은 근막의 즉각적인 reclosure가 권고되고 있으나, 수술한지 조금 지난 parital dehiscence는 즉각적인 수술적 교정이 반드시 필요하지는 않다. 환자의 경우 10일이나 경과하였고, 부분적으로 근막이 열려있으므로 수술적 치료 보다 보존적인 방법도 reasonable하다.
• 근막이 전체가 열리지는 않았으므로 장액의 배출을 위한 배액관을 삽입한 후 피부를 단순 봉합하는 방법을 사용할 수 있다. 생리식염수 packing은 크기가 작은 상처 벌어짐에서 시도할 수 있으나, 근막이 부분적으로 열려있어 더 이상 장액으로 근막이 열리지 않도록 배액해주는 것이 좋아 보인다.
• 피부 봉합은 외부로부터 감염원이 복강 내로 들어가는 것을 막아준다.
• wound infection이 있다면 debridement가 필요하지만, 환자의 경우 발적이나 부종, 화농성 분비물 소견이 없어 시행하지 않아도 된다.
오답 선지
• 근막 및 피부 봉합 : 배액 없이 근막과 피부를 바로 닫으면 복강내 압력을 증가시키거나 농양을 형성할 수 있다.
• 개방 드레싱 : 개방 드레싱을 하면 근막이 열려 있기 때문에 복강내 infection을 일으킬 수 있다.
• 생리식염수 거즈로 메우기 : 근막이 열려있지 않을 때 시행할 수 있다.
• 테이프를 이용한 창상 접근 : superficial한 벌어짐이라면 스테리스트립 같은 테이프를 이용해서 창상접근을 시도할 수 있다. 당연히 근막이 벌어진 경우에는 힘이 약하다.
관련 이론
• 상처벌어짐(wound dehiscence)
1) 원인
(1) 근막을 닫을 때 기술적 오류
(2) 복강 내압 증가: 심한 기침 등
(3) 기타: 비만, 고령, 상처 및 복강내 감염, 당뇨, 신부전, 스테로이드 사용 등
2) 임상양상
(1) 상처 분비물 증가: Drainage of a large volume of clear, salmon-colored fluid
(2) 복벽 봉합선이 만져지지 않음
3) 치료 : 치료의 시기, 내장 탈출, 복강내 패혈증 등의 환자 개별 상황에 맞추어 치료함
(1) 크기가 작고 근막이 열려있지 않은 경우 : 습윤 드레싱 + 보존적 치료
(2) 뒤늦게 발생한 근막의 부분적 벌어짐 : 반드시 수술을 하지 않을 수 있음
(3) 완전한 근막의 벌어짐 또는 내장탈출 의심되는 경우: 응급수술 (= 응급 상처봉합)
: 내장 탈출이 있다면 생리 식염수에 적신 bag으로 누출된 장을 감싼 후 수술실에서 복강 내 감염이나 문합부 누출을 철저히 확인
(4) 상처 봉합 : fascia의 condition에 따라 결정
- techinical defect의 문제였고, fascia는 intact하고 strong 하다면 primary suture가 선호
- fascia가 necrotic, infected하다면 debridement 필요
- tension이 과다하다면 흡수성 메쉬 또는 생물학적 인공물을 사용
- skin과 SQ : 삼출물이 많은 경우 닫고 drain을 거치
- 감염되었다면 open하여 wet-to-dry dressing과 delayed primary closure 시행함, 최근에는 음압창상치료 등도 이용
Reference
• Sabiston 21e, pp.240~241