[RES19]
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78세 여자가 급성 충수염으로 인한 복막염으로 응급 충수절제술을 받았다. 수술 후 중환자실에서 기계환기를 적용하였고 혈압 90/60 mmHg, 맥박 118회/분으로 에피네프린 지속 주입을 시작하였다. 수술 중에는 전체 장의 광범위한 염증 반응이 관찰되었다. 영양 지원 방법 및 시작 시기 계획으로 적절한 것은?
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Imp: nutritional support
해설
응급 충수돌기절제술을 받은 후 저혈압, 기계환기 적용 중인 환자에서 영양공급을 시행하려 한다. 환자는 에피네프린을 지속 투입해야할 정도로 "critically ill" 상태이며, 장의 전반적인 허혈이 의심되는 상태로, 경장영양(EN)이 아닌 정맥영양(PN)을 해야 한다.
• 유럽경장영양학회(ESPEN)의 가이드라인에서 경장 영양 공급이 불가하다면 PN을 가능한 빨리 시작할 것을 권고하고 있다.
PN shall be administered as soon as possible if nutrition therapy is indicated and there is a contraindication for enteral nutrition (EN), such as in intestinal obstruction.
EN은 수술 24시간 안에 시행하라는 언급도 있다.
EN shall be initiated within 24 h after surgery.
• Sabiston에 실려있는 ASPEN recommended ICU nutrition bundle
• ICU에 입원한 환자의 영양 위험을 평가하고 에너지 및 단백질 요구량을 모두 계산하여 영양 치료의 목표를 결정합니다.
• 심각한 질병이 발병하고 ICU에 입원한 후 24~48시간 이내에 장내 영양(EN)을 시작하고 ICU 입원 첫 주에 걸쳐 목표를 늘립니다.
• 흡인 위험을 줄이거나 gastric feeding에 대한 tolerance을 향상시키기 위해 필요한 조치를 취하십시오(운동 촉진제, 지속적 주입 및 클로르헥시딘 구강청정제 사용, 침대 머리 높이 올리기, GI tract에서의 feeding level 전환).
• EN을 촉진하기 위해 기관별 전략과 함께 장내 공급 프로토콜을 구현합니다.
• EN을 투여받는 ICU 환자를 모니터링하기 위한 일상적인 치료의 일부로 잔여 위량을 사용하지 마십시오.
• 고위험 환자 또는 영양 결핍 환자에게 EN이 가능하지 않거나 충분하지 않은 경우 조기에 비경구 영양공급을 시작하십시오(저위험 환자의 경우 최대 7일 동안 유지하는 것이 좋습니다).
: ESPEN 가이드라인과 Sabiston에서 EN이 불가할 때 PN을 몇시간 안에 시행해라는 말은 현재 없었다. 예전 Sabiston에는 EN을 시행하지 못할 때 48~72시간 안에 PN을 시행하라는 언급이 있었다.
Tip
• 영양 공급의 알고리즘
오답 선지
• 경장 영양 : 환자가 critically ill 상태이며 장의 전반적인 허혈이 의심되는 소견이 있기에 불가능하다.
관련 이론
• 영양공급의 indication
1. 영양 상태 불량 (필요한 에너지 요구량의 50% 이하로 경구 섭취 중)
2. catabolic state (화상, 패혈증, 췌장염 등)
3. 뚜렷한 체중 감소 (6개월 내 10~15% 감소)
4. BMI < 18.5
5. SGA grade C or NRS > 5
6. TPN 등의 추가적인 영양 공급이 7일 이상 필요한 경우
7. 7일 이상 금식
8. GI dysfunction
9. 혈장 알부민 < 3.0g/dL
10. 혈장 트렌스페린 < 200mg/dL
11. allergic to antigens
Reference
• The SNU mannual of surgical care 5e, pp.57-58
• Harrison 21e, pp.2539-2546
• Sabiston 21e, pp.107-109