39번
[임종평21-1]
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52세 남자가 2개월 동안 체중이 6 kg 줄어서 병원에 왔다. 3개월 전부터 피로감이 심해졌고, 입맛이 없고 욕지기와 구토로 식사를 잘 하지 못했다고 한다. 폐결핵으로 9개월 전부터 치료 중이다. 키 174 cm, 몸무게 52 kg, 혈압 90/60 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 결막이 창백하다. 손바닥 사진과 구강 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈색소 10.2 g/dL, 공복혈당 78 mg/dL, Na+/K+ 128/5.4 meq/L, 코티솔 1.7 μg/dL (참고치, 5~25), 부신겉질자극호르몬 350 pg/mL (참고치, 6~76), 혈장레닌활성 8.2 ng/mL/hr (참고치, 0.3~3.0), 알도스테론 3.6 ng/dL (참고치, 4~31)
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CC | M/52, 체중감소(6kg/2mo) |
Hx | 폐결핵 치료 중(9mo) |
S/Sx | 피로감, 식욕 저하, 욕지기, 구토(3mo), 174cm/52kg, 결막 창백 V/S 90/60-58-18-36.5, 손바닥/구강 hyperpigmentation |
Lab | Na+/K+ 128/5.4, cortisol/aldosterone↓, ACTH/renin activity↑ |
Img | |
Etc |
Imp: 일차성 부신기능저하증(primary adrenal insufficiency)
DDx: 의인성쿠싱증후군(iatrogenic Cushing’s syndrome)
해설
체중 감소, 피로감, 식욕 저하, 저혈압 등의 임상양상과 lab 결과로부터 일차부신기능저하증으로 진단한다.
• 52세 남자가 2개월 동안 체중이 6kg 줄어서 내원하였다.
• 피로감, 식욕 저하, 오심, 구토, 결막 창백, hyperpigmentation으로부터 부신기능저하증을 의심할 수 있다.
• 혈액검사에서 부신에서 분비되는 cortisol과 aldosterone은 감소했으나 각 호르몬의 negative feedback을 받는 ACTH와 renin은 증가했으므로 일차부신기능저하증이 가장 의심된다. 저혈압, 저나트륨혈증, 정상 상한치의 칼륨은 mineralocorticoid deficiency에 부합하는 소견이다.
Tip
• 일차성 부신기능저하증: ACTH↑(hyperpigmentation), renin ↑, aldosterone↓
• 이차성 부신기능저하증: ACTH↓(pale skin), renin(-), aldosterone(-)
• 부신기능저하증의 임상양상
• 부신기능저하증의 접근
오답 선지
• 의인성쿠싱증후군: 스테로이드 투여력이나 쿠싱증후군의 임상양상이 없으므로 배제한다.
• 범뇌하수체기능저하증: ACTH가 감소해 cortisol이 감소하는 질환으로, 본 증례에서는 ACTH 수치가 높으므로 가능성이 낮다.
• 항이뇨호르몬부적절분비증후군(SIADH): 다른 원인을 모두 배제한 euvolemic hyponatremia에서 의심해볼 수 있다.
• 이소성 부신겉질자극호르몬분비 쿠싱증후군: ACTH와 cortisol이 동시에 상승하는 질환으로, 본 증례에서는 cortisol level이 낮으므로 가능성이 낮다.
관련 이론
• 부신기능저하증
Reference
• Harrison 21e, pp.2970-2973