임종평23-2 2교시, 5번 | 알렌의 서재

37번

[임종평23-2]

81세 남자가 3일 전부터 혈당이 높아 응급실에 왔다. 평소 당뇨병으로 경구혈당강하제를 복용하고 요양원에 거주한다고 한다. 3일 전부터 열이 나고 기침 가래가 심하였으며 그동안 식사를 거의 못하여 혈당강하제도 복용하지 않았다고 한다. 혈압 90/45 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.8℃이다. 부르면 눈을 뜨지만 자꾸 자려고 한다. 전반적으로 피부 탄력이 떨어져 있다. 심음은 정상으로 들린다. 양쪽 가슴 아래쪽에서 기관지호흡음이 들리고 흡기 시 수포음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 치료는?

혈액: 백혈구 12,400/mm³, 혈색소 15.5 g/dL

포도당 820 mg/dL

혈액요소질소/크레아티닌 78/2.2 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 155/5.1/127 meq/L

삼투질농도 409 mOsmol/kg H2O (참고치, 275~295)

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.3, PaCO₂ 35 mmHg

PaO₂ 98 mmHg,

HCO₃^- 20 meq/L

소변: 케톤 (+), 포도당 (4+), 단백질 (2+)

적혈구 3~5/고배율시야, 백혈구 12~15/고배율시야

정답률 82%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간47초

나의 풀이 시간0초

CC	M/81, 고혈당(3d)
Hx	DM on med 요양원 거주
S/Sx	발열(3d), 기침/가래(3d), POI(혈당강하제 skip) V/S 90/45 105 22 38.8, M/S drowsy, low skin turgor, BLLF inspiratory rale
Lab	WBC↑, BUN/Cr↑, Na⁺↑, Glc↑(820), Osm↑(409) ABGA: pH↓ U/A: Ketone 1+, glc 4+, protein 2+, WBC 12~15/HPF
Img
Etc

Imp: 고혈당고삼투압상태(hyperglycemic hyperosmolar state, HHS), R/O 폐렴(pneumonia), R/O 요로감염(urinary tract infection, UTI), R/O 패혈성 쇼크(septic shock)

해설

DM 환자가 혈당강하제를 skip한 상태에서 매우 높은 glucose 및 serum osmolality가 확인되며 mental change를 보이고, ketosis와 metabolic acidosis가 저명하지는 않으므로 HHS 진단 하, 초기 수액으로 isotonic crystalloid인 N/S를 투여한다.

• 81세 남자가 3일 전 시작된 고혈당을 주호소로 내원했다.

• DM 환자인데 최근 POI가 있어 혈당강하제를 복용하지 못했으므로 고혈당이 발생한 것으로 보인다.

• 발열, 호흡기 증상이 있으면서 M/S drowsy하며 저혈압이 확인되므로 pneumonia septic shock을 의심해볼 수 있다. 또한 고혈당 관련 급성 합병증에 의해 의식저하가 발생한 것인지에 대해서도 확인해야 한다.

• Glucose가 820이며 serum osmolality가 409로 매우 높으므로 당뇨의 급성 합병증을 의심해야 한다. ABGA상 pH 7.3이기는 하지만 acidosis가 심하지 않고, U/A상 ketone이 1+로 미미하게 검출되므로 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)보다는 HHS로 보는 것이 더 적절하다. Glucose와 osmolality 수치도 DKA보다는 HHS를 더 시사한다.

• HHS의 주요 원인 중 하나는 감염이다. 현재 pneumonia가 의심되며 U/A상 mild pyuria도 있고 요양원 거주 중임을 감안할 때 UTI도 배제할 수 없다. 감염 및 sepsis, R/O septic shock으로 인해 general condition이 악화되며 POI가 생겼고, 탈수가 악화되며 HHS가 발생한 것으로 추정된다.

• HHS의 우선적 치료는 IV hydration이다. Decreased skin turgor, hypotension으로 보아 severe hypovolemia가 있다고 보여지며, 따라서 IV N/S infusion을 시행해야 한다. 또한 환자에게 septic shock이 합병되었다고 본다면, initial fluid resuscitation은 isotonic crystalloid로 진행해야 하므로 보기 중에서 N/S를 선택하는 것이 역시 적절하다.

Tip

• DKA, HHS

오답 선지

• 만니톨: Hyperosmolality가 있는 환자에게 osmolality를 증가시키는 mannitol을 투여하는 것은 매우 부적절하다.

• 교질용액(colloid): Blood volume expansion에 있어서 isotonic crystalloid보다 우위에 있는지에 대해서는 논란이 있으나, 가격 및 투여의 용이성을 고려할 때 HHS 및 sepsis의 fluid resuscitation에 있어서는 isotonic crystalloid가 colloid에 비해 우선시된다.

• 0.45% 식염수: 본 증례는 hypernatremia가 있으므로 half saline으로 volume resuscitation을 하는 것을 고려해볼 수 있겠으나, HHS의 초기 수액은 대부분 isotonic crystalloid로 시행한다. 또한, hypernatremia의 원인이 hypovolemia로 인한 dehydration이며, HHS 및 sepsis에서 severe hypovolemia가 있을 때는 volume expansion effect가 상대적으로 높은 isotonic crystalloid를 투여하는 것이 더 효과적이다.

• 3% 식염수: Hyperosmolality와 hypernatremia가 잇있는 환자에게 3% saline을 투여하는 것은 매우 부적절하다.