48번
[임종평23-1]
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65세 남자가 6개월 전부터 양쪽 발끝이 저리고 아파서 병원에 왔다. 증상은 밤에 악화된다고 한다. 10년 전 당뇨병을 진단받고 투약 중이다. 30갑·년의 흡연력이 있으며, 음주는 하지 않는다고 한다. 혈압 144/88 mmHg, 맥박 75 회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 발의 외형은 정상이고 궤양은 관찰되지 않는다. 발목 반사는 양쪽 모두 감소되어 있으며 10 g 모노필라멘트검사에서 오른발은 5곳, 왼발은 6곳에서 감각을 느끼지 못한다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 공복 혈당 148 mg/dL, 당화혈색소 9.2%
총콜레스테롤 192 mg/dL
저밀도지단백질 콜레스테롤 110 mg/dL
고밀도지단백질 콜레스테롤 43 mg/dL
중성지방 185 mg/dL
발목-위팔 동맥압 지수: 오른쪽 1.2, 왼쪽 1.1
정답률 68%
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CC | M/65, 저림/하지통증(6m, bilateral) |
Hx | DM on med(10y) 흡연: 30갑년 |
S/Sx | 야간에 악화 V/S 144/88 75 18 36.5, ankle DTR 감소 |
Lab | Fasting glc↑, HbA1c↑, LDL-C↑ |
Img | |
Etc | 10 g monofilament test: 오른발 5곳, 왼발 6곳 감각저하 |
Imp: 당뇨병성 말초신경병증(diabetic peripheral neuropathy)
해설
Peripheral neuropathy 양상의 통증을 호소하며 10g monofilament test에서 이상소견을 보이므로 DM peripheral neuropathy 진단 하, 통증 조절을 위해 TCA를 투여한다.
• 65세 남자가 6개월 전 시작된 하지 저림 및 통증을 주호소로 내원했다.
• 양쪽에 대칭적으로 발끝에 통증이 있으며 야간에 악화되는 양상을 보이고, DTR 감소도 동반되었으므로 peripheral neuropathy를 의심할 수 있다.
• DM에 대하여 10년간 약물치료 중이나, 현재 HbA1c가 9.2%로 혈당이 제대로 조절되지 않고 있다. 따라서 DM의 만성 합병증이 진행되었을 가능성을 고려해야 하며, 따라서 DM peripheral neuropathy가 강력히 의심된다.
• 10g monofilament test는 양 발의 sensory function을 확인하기 위한 검사로, 각 발마다 10곳의 위치에 monofilament로 압박을 가하고, 이것을 환자가 눈을 가린 채 느낄 수 있는지 확인하는 검사이다. 3곳 이상 감각을 느끼지 못할 경우 감각기능 저하, foot ulcer 위험이 높아진다. 따라서 본 환자는 양쪽 발에 이상소견을 보임을 알 수 있다.
• 다행히 외형은 정상이며 foot ulcer는 관찰되지 않으며, ABI > 0.9이므로 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD)가 현재 있을 가능성은 낮다.
• DM peripheral neuropathy에 대해서는 병인 치료를 위해 항산화제(알파리포산) 및 지방산(감마리놀렌산)을 투여할 수 있으며, 통증 조절을 위해 TCA, SNRI, pregabalin/gabapentin 등을 사용할 수 있다. 보기 중에서는 TCA가 이에 해당한다.
Tip
• 본 증례의 경우 peripheral neuropathy 합병증이 동반된 DM이므로 심혈관질환의 고위험군에 해당하며, 따라서 LDL-C target을 < 70 mg/dL로 보아야 한다. 본 증례는 LDL-C 110 mg/dL로 statin 투여가 필요하다.
오답 선지
• 아스피린: DM 환자가 심혈관질환의 위험이 높은 경우 예방적 aspirin 투여를 고려할 수 있다. 본 증례는 심혈관질환의 고위험군에 해당하므로 예방적 투여를 충분히 고려할 수 있으나, 현재 주호소는 peripheral neuropathy에 대한 치료이므로 가장 적절한 정답은 아니다.
• 스테로이드: 기타 염증성 원인에 의해 peripheral neuropathy가 발생했을 경우 고려할 수 있겠으나, DM peripheral neuropathy에 사용되지는 않는다.
• 비스테로이드소염제: NSAID는 통증 조절에 일반적으로 고려할 수 있으나, DM peripheral neuropathy에 사용되지는 않는다.
• 안지오텐신전환효소억제제: 본 증례는 SBP > 140 mmHg로 고혈압이 동반되었음이 의심되나, 고혈압은 최소 2회에 걸쳐 반복적으로 측정해야 진단할 수 있으며, 현재 주호소는 peripheral neuropathy에 대한 치료이므로 가장 적절한 정답은 아니다.
관련 이론
• 당뇨의 만성 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.3120-3128