50번
[임종평22-2]
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65세 여자가 5개월 전부터 양쪽 발이 아파서 병원에 왔다. 양발이 시리고 저리며 밤에 심해진다고 한다. 20년 전에 당뇨병과 고혈압을 진단받고 인슐린을 맞고 있으며, 안지오텐신수용체차단제를 복용 중이라고 한다. 혈압 150/85 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.2℃이다. 양발에 상처는 없고 발등동맥의 맥박은 잘 만져진다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 혈액요소질소 20 mg/dL, 크레아티닌 1.0 mg/dL
포도당 120 mg/dL, 당화혈색소 6.7%
소변: 포도당 (+), 단백질 (+)
10 g 모노필라멘트 검사: 감각기능저하
정답률 77%
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CC | F/65, 발 통증(5m, 양쪽) |
Hx | HTN on ACEi, DM on insulin (20y) |
S/Sx | 발 통증: 저림/시림 동반, 야간 악화 V/S 150/85 88 16 36.2, dorsalis pedis pulse(+) |
Lab | HbA1c 6.7% U/A: Glc(1+), protein(1+) |
Img | |
Etc | 10g monofilament test: Hypoesthesia |
Imp: 당뇨병성 신경병증(diabetic neuropathy)
해설
DM neuropathy의 치료로 duloxetine을 사용할 수 있으며, duloxetine은 SNRI이다.
• 65세 여자가 5개월 전 시작된 양쪽 발 통증을 주호소로 내원했다.
• 저림과 시린 증상이 통증에 동반되므로 일종의 neuropathy를 의심할 수 있다. Dorsalis pedis pulse가 정상이므로 말초동맥질환에 의한 혈관성 파행이 통증의 원인일 가능성은 낮다.
• 20년에 달하는 DM 병력이 있다. HbA1c가 6.7%로 비교적 잘 조절되는 편이지만 insulin에 의존할 정도로 DM이 심하며, proteinuria가 다소 관찰되므로 DM neuropathy의 가능성도 있다.
• 따라서 발 통증의 원인은 DM neuropathy가 가장 유력하다. 야간에 악화되는 것도 DM neuropathy의 특징이며, 10g monofilament test에서는 객관적인 감각저하가 확인된다.
• DM neuropathy의 증상 조절을 위해서 duloxetine, pregabalin, gabapentin을 1st line으로 사용할 수 있다. 이 중 보기에 해당하는 것은 SNRI의 일종인 duloxetine이다.
오답 선지
• 아편유사진통제: Tapentadol과 같은 opioid를 DM neuropathy에 사용할 수 있으나, 의존성 위험과 opioid 자체의 부작용이 있으므로 1st line으로 사용되지는 않는다.
관련 이론
• 당뇨의 만성 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.3120-3128