46번
[임종평22-2]
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29세 산과력 0-0-1-0인 여자가 2주 전부터 악취 나는 질분비물이 나온다며 병원에 왔다. 3일 전부터 아랫배와 오른쪽 윗배에 심한 통증이 있다고 한다. 혈압 118/70 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.4℃이다. 골반진찰에서 악취가 나는 점액질의 화농성 질분비물이 관찰된다. 자궁경부 운동압통이 있고, 아랫배와 오른쪽 윗배에 반동압통이 있다. 초음파 검사에서 자궁과 부속기는 정상이고 뒷직장자궁오목에서 소량의 액체가 관찰된다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 백혈구 19,800/mm3, 혈색소 12.8 g/dL, 혈소판 239,000/mm3
HBsAg(-), HBsAb(+)
아스파트산아미노기전달효소 68 U/L
알라닌아미노기전달효소 50 U/L
C-반응단백질 187 mg/L (참고치, ＜10)
소변: 적혈구(-), 백혈구(-), 포도당(-)
임신반응검사(-)
정답률 56%
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CC | F/29, 0-0-1-0, 질분비물(2w, 악취성) |
Hx | |
S/Sx | RUQ/하복부 통증(3d, 심함) V/S 118/70 84 22 38.4, 화농성 점액질 악취성 질분비물 자궁경부 운동압통(+), RUQ/하복부 rT(+) |
Lab | WBC/CRP↑, AST/ALT↑ |
Img | US: 자궁, 부속기 정상, cul-de-sac fluid(+, 소량) CT: High-intensity signal on liver capsule and peritoneum, possibly perihepatitis |
Etc |
Imp: 골반염(pelvic inflammatory disease, PID)
해설
발열, 악취성 질분비물, 자궁경부 운동압통이 있으므로 PID 진단 하, clindamycin + gentamicin 항생제를 투여한다.
• 29세 여자(0-0-1-0)가 2주 전 시작된 악취성 질분비물을 주호소로 내원했다.
• 발열, 하복부 통증, 자궁경부 운동압통의 triad가 있으므로 PID를 의심할 수 있고, 화농성 질분비물 또한 PID를 강력히 시사한다.
• 하복부 반발압통도 있으므로 염증이 국소적으로 peritoneum까지 자극하는 정도로 발전했음을 알 수 있다. US상 cul-de-sac의 fluid는 PID에서 흔히 보이는 소견이다. 심한 leukocytosis 및 CRP elevation은 감염질환을 시사하며, PID에 합당하다.
• 본 환자는 PID의 전통적인 임상양상을 보이면서도 특이하게 RUQ 통증을 호소하고 있다. RUQ 반발압통도 있으므로 RUQ peritoneum이 자극된 것을 알 수 있으며, AST/ALT elevation도 있으므로 간담도계에 대한 평가가 필요하다.
• CT상 간 실질에는 별다른 병변이 보이지 않으나 간을 둘러싸고 있는 liver capsule 및 peritoneum에 고음영 염증 소견이 보인다. 이를 perihepatitis 또는 Fitz-Hugh-Curtis syndrome이라고 하며, PID의 약 5~10%에서 관찰되는 합병증이다.
• PID는 항생제로 치료하며, 교과서마다 조금씩 다르지만 주로 사용되는 조합은 다음과 같다.
1) (Cefoxitin, ceftriaxone, cefotetan, or 기타 동일한 cephalosporin) + (doxycycline or azithromycin) + (metronidazole 추가 가능)
2) Clindamycin + (ceftriaxone or gentamicin)
• 보기 중 위에 해당하는 조합은 clindamycin + gentamicin이다.
Tip
• 본 증례의 CT상 perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis syndrome) 소견:
골반염 정리 | |
원인균 | • 임균(N. gonorrhoeae), 클라미디아(C. trachomatis) → 주로 성적 접촉 매개 |
임상양상 | • 골반통, 발열, 화농성 질분비물 • 하복부 dT/rT(+/+), 자궁경부 운동성 통증 |
치료 | • (Cefoxitin/cefotetan/ceftriaxone) + (doxycycline/azithromycin) • (Gentamicin/ceftriaxone) + clindamycin |
합병증 | • 난관난소농양: 골반 덩이 + multiloculated 어두운 cyst → 항생제에 호전 없으면 배농 |
오답 선지
• 페니실린 G: 주로 매독의 치료에 사용되며, PID의 주 원인균인 N. gonorrhoeae와 C. trachomatis를 커버하지 못한다.
• 반코마이신: Gram(+) 세균의 치료에 사용되며, 따라서 PID와는 관련이 없다.
• 세폭시틴과 메트로니다졸: Cefoxitin을 비롯한 cephalosporin 항생제가 PID 치료에 이용될 때는 반드시 Chlamydia를 커버할 수 있는 doxycycline이나 macrolide(azithromycin 등) 계열 항생제가 병용되어야 한다. Doxycycline이나 macrolide가 병용된 다음에야 혐기성 세균을 커버하기 위해 metronidazole이 추가될 수 있다.
• 독시사이클린과 아지트로마이신: Doxycycline과 azithromycin은 Chlamydia를 커버하는 항생제로, 서로의 target이 겹치며 Chlamydia 외 세균에 대한 항균력이 다소 떨어지므로 PID에서 두 항생제가 병용투여되지는 않는다.
관련 이론
• 골반염
Reference
• Berek & Novak 16e, pp.374-375