임종평22-1 4교시, 9번 | 알렌의 서재

37번

[임종평22-1]

5세 여아가 1일 전부터 숨이 차서 응급실에 왔다. 1주 전부터 기침을 하고 열이 나서 독감 진단을 받았다. 약을 복용하고 열은 떨어졌지만 기침이 있었다. 2일 전부터 다시 열이 나고 오른쪽 가슴이 아프면서 가래 섞인 기침을 했다. 1일 전부터 숨이 차서 잠을 잘 수가 없다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 180회/분, 호흡 50회/분, 체온 39.6℃이다. 청진에서 오른쪽 폐의 호흡음이 감소되어 있고 폐음이 거칠게 들리고 호기 시 거품소리가 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 치료는?

혈액: 백혈구 20,000/mm³, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 160,000/mm³

C-반응단백질 165 mg/L (참고치, ＜10)

적혈구침강속도 84 mm/시간 (참고치, ＜10)

가래그람염색: 그람양성 알균

정답률 47%

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CC	F/5, 호흡곤란(1d, 잠을 잘 수 없을 정도)
Hx	1주 전: 기침/발열 → influenza 진단 → 발열 호전, 기침 지속 2일 전: 발열 재발, 우측 흉통, 가래, 기침
S/Sx	V/S 90/60 180 50 39.6, 우측 폐 호흡음 감소, 거친 폐음, expiratory rale
Lab	WBC↑, CRP↑, ESR↑
Img	CXR: Rt. lung consolidation, with pneumatocele
Etc	Sputum Gram stain: Gram(+) cocci

Imp: 폐렴(pneumonia)

해설

Influenza 이후 발생한 secondary bacterial pneumonia에서 pneumatocele이 보이며 Gram(+) cocci가 발생했으므로, MRSA의 가능성을 염두에 두고 vancomycin을 투여한다.

• 5세 여아가 1일 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 1주 전 influenza를 진단 받았고 발열이 호전되었으나, 2일 전 발열이 재발하며 가래, 기침이 악화되었다. 이는 influenza에 합병된 secondary pneumonia가 의심된다.

• 높은 leukocytosis와 CRP/ESR elevation은 secondary pneumonia가 viral origin이 아닌 bacterial origin임을 시사한다. 실제로 secondary pneumonia는 bacterial origin인 경우가 많다.

• CXR상 Rt. lobar consolidation이 확인되므로 typical bacterial pneumonia가 의심되는데, consolidation 중간에 저음영의 pneumatocele이 확인된다. Pneumatocele을 생성하는 균주 중 대표적으로 Staphylococcus aureus가 있다. 객담 Gram stain에서 Gram(+) cocci가 동정되었는데, stain의 모양이 어떠한지는 모르나 S. aureus의 가능성을 높인다.

• S. aureus에 대한 항생제를 선택할 때는 MRSA의 존재가 배제되지 않았을 경우 MRSA를 커버할 수 있는 vancomycin을 사용하는 것이 적절하다.

오답 선지

• 아미카신(amikacin): 주로 multidrug-resistant한 Gram(-) 세균의 치료에 사용된다. 매우 nephrotoxic하므로 실제 임상에서 거의 last resort로 사용되며, 본 증례는 Gram(+) 세균이기 때문에 효과가 위험에 비해 낮을 것임을 짐작할 수 있다.

• 페니실린(penicillin): 일반적인 S. aureus는 대부분 penicillin-resistant 하므로 소용이 없다.

• 독시사이클린(doxycycline): Mycoplasma, Rickettsia 등의 atypical bacteria 감염을 치료하는 데 사용된다.

• 클라리트로마이신(clarithromycin): Mycoplasma pneumonia 같은 비정형 폐렴의 치료제로 쓰이는 macrolide 계 항생제이다.