임종평19-1 2교시, 45번 | 알렌의 서재

61번

[임종평19-1]

4세 여아가 심잡음이 있다고 병원에 왔다. 체중 16kg, 혈압 110/60mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.8℃이다. 가슴진찰에서 제2심음은 고정으로 넓게 분리되어 들리고, 좌측 흉골연에서 부드러운 박출성 수축기 심잡음이 2/6단계로 들린다. 심전도이다. 진단은?

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CC	F/4, 심잡음
Hx
S/Sx	가슴 청진: Fixed S₂ wide splitting, Lt. parasternal systolic murmur (+, 2/6)
Lab
Img	ECG: RVH
Etc

Imp: 심방중격결손(atrial septal defect, ASD)

DDx: 무해성 심잡음, 폐동맥판 협착(pulmonary stenosis, PS)

해설

흉골좌연 수축기 심잡음, fixed wide S₂ splitting, ECG상 RVH으로 ASD를 의심할 수 있다.

• 다른 증상 없이 심잡음만을 주호소로 내원한 환자이다.

• 제2심음이 호흡에 관계없이 넓고 일정하게 분리되어 들리는 현상 (widely split and fixed S₂)는 ASD의 특징적 소견이다.

• 또한, 좌측 흉골연에서 부드러운 박출성 수축기 심잡음이 들리는 것 또한 ASD에서 보이는 소견이다.

• ECG 상 RVH 역시, ASD로 인해 RA로 혈류가 많이 이동하며 RA, RV가 커져 나타난 소견이다.

Tip

• 소아 심잡음의 정리

오답 선지

• 스틸 심잡음: 소아의 무해성 심잡음의 하나이다. 누워 있을 때 잘 들리고, 서 있으면 작게 들리는 것이 특징적이다. RA, RV가 커지지는 않는다.

• 동맥관열림증: 좌측 흉골연 상부에서 지속적 기계양 심잡음 (systolic, diastolic 모두에서 들리는 continuous murmur이나 systolic murmur만 들리는 경우도 있다.) 특징적인 도약맥을 제시하는 문제도 있다. 무엇보다 이 문제에서처럼 ECG상 right axis deviation이 있지 않다.

• 폐동맥판협착: 좌측 흉골연 2nd ICS에서 수축기 잡음이 들리는 것은 유사하나, fixed wide S₂는 폐동맥판협착에서 발견되지 않는다.

• 대동맥판막폐쇄부전증: AR의 경우 이완기 잡음이 들린다.