임종평23-2 1교시, 38번 | 알렌의 서재

28번

[임종평23-2]

55세 남자가 1일 전부터 가슴이 아프다며 응급실에 왔다. 과음을 하고 구토를 수차례 한 뒤부터 통증이 발생했고 물을 마시거나 기침을 할 때 더 심해진다고 한다. 30갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 120/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.5℃이다. 왼쪽 아랫가슴에서 호흡음은 감소되고 명치부에 압통은 있지만 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위십이지장내시경술 사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

백혈구 12,200/mm³, 혈색소 13.5 g/dL, 혈소판 350,000/mm³

C반응단백질 95 mg/L (참고치, <10)

정답률 63%

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CC	M/55, 흉통(1d)
Hx	과음 후 구토 수 회 → 증상 발생 흡연: 30갑년
S/Sx	악화요인: 물 마심, 기침 V/S 120/60 110 24 38.5, LS LLLF 감소, epigastric dT/rT(+/-)
Lab	WBC↑, CRP↑
Img	CT: Air around heart and descending thoracic aorta, suggesting pneumomediastinum. Prominent LLL consolidation, suggesting pneumonia or atelectasis, possibly with pleural effusion
Etc	EGD: Esophageal wall defect, suggesting esophageal rupture

Imp: Boerhaave 증후군

해설

구토 후 발생한 흉통이 있으며 EGD 및 CT상 esophageal rupture를 시사하는 finding이 다수 있으므로 Boerhaave syndrome으로 진단한다.

• 55세 남자가 1일 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.

• 과음 후 구토를 수 회 한 이후 증상이 발생했다고 한다. 기침에 의해 악화되는 양상은 pleuritic chest pain으로 볼 수 있다. 발열이 있고 LLLF의 호흡음이 감소했으므로 pneumonia를 우선 의심해볼 수 있으며, leukocytosis와 CRP elevation도 감염질환을 시사한다. Pneumonia가 parietal pleura를 침범할 경우 pleuritic chest pain이 나타날 수 있다. 단, 이것만으로는 물을 마실 때 발생하는 통증과 epigastric dT를 설명하기 어렵다.

• 자세한 evaluation을 위해 CT 및 EGD를 시행했는데, EGD상 esophageal wall defect가 확인된다. 심한 구토로 인해 esophageal mucosal tear가 발생했으며, 이 tear의 깊이가 지나쳐 전체 esophageal rupture가 발생한 것으로 추정된다. Esophagus는 posterior mediastinum에 위치하므로 자연스럽게 pneumomediastinum이 CT상 확인되며, GI content 등이 mediastinum으로 들어가 mediastinitis를 유발하고, 이로 인해 lung으로 contiguous하게 lung parenchyma로 감염이 진행되었을 가능성이 있다.

• 구토에 의한 esophageal rupture는 Boerhaave syndrome이라고도 불리며, 흉부외과적 응급상황에 해당한다.

오답 선지

• 식도암(esophageal cancer): 만성적으로 삼킴곤란 등의 증상을 유발하는 경우가 많으며, EGD상 esophagus 내부에 mass가 확인될 것이다.

• 식도곁주머니(esophageal diverticulum): 본 증례의 EGD 사진상 보이는 부분을 diverticulum이라고 볼 수도 있겠으나, 이 경우 pneumomediastinum과 systemic infection을 설명할 수 없다.

• 기관지식도샛길(bronchoesophageal fistula): GI content가 airway로 들어가며 pneumonia를 유발할 수 있겠으나, pneumomediastinum을 일으키기는 어렵다.

• 맬로리-바이스증후군(Mallory-Weiss syndrome, MWS): 구토로 인해 esophageal mucosal tear가 발생하고, 이로 인해 위장관 출혈이 발생하는 질환을 일컫는다.