임종평23-1 2교시, 39번 | 알렌의 서재

45번

[임종평23-1]

58세 여자가 3개월 전부터 피가 섞인 설사를 한다고 병원에 왔다. 배변 후에도 복통이 지속되어 식사량이 줄었으나 체중은 줄지 않았다고 한다. 혈압 115/60 mmHg, 맥박 81회/분, 호흡 18회/분, 체온 35.7℃이다. 배 진찰에서 장음은 정상이고 배는 부드럽게 만져진다. 아랫배에 경미한 압통이 있으나 반동압통은 없다. 구불결장내시경술의 원위부 구불창자 사진, 근위부 직장 사진, 원위부 직장 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 백혈구 8,350/mm³, 혈색소 11.6 g/dL, 혈소판 220,000/mm³

C반응단백질 8 mg/L (참고치, <10)

구불창자조직검사: 움비틀림이 있는 만성 염증

정답률 87%

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CC	F/58, 혈변(3m)
Hx
S/Sx	설사, 복통(배변 후에도 지속), POI V/S 115/60 81 18 35.7, 하복부 dT/rT(+/-)
Lab
Img
Etc	Sigmoidoscopy: Diffuse inflammation from distal S-colon to distal rectum Biopsy: Chronic inflammation with crypt distortion

Imp: 궤양성 대장염(ulcerative colitis, UC)

해설

만성 하복부 통증, 설사, 혈변과 하부위장관 원위부의 diffuse inflammation, biopsy 소견으로 보아 UC로 진단하는 것이 가장 타당하다.

• 58세 여자가 3개월 전 시작된 혈변을 주호소로 내원했다.

• 배변 후에도 지속되는 복통, 만성 설사 및 혈변이 있으므로 일반적인 기능성 질환보다는 IBD 등 하부위장관의 기질적 질환이 의심된다.

• Lab상에서 특이사항은 확인되지 않는다. Sigmoidoscopy상 distal rectum에서부터 distal sigmoid colon까지 diffuse한 erythema 및 inflammation이 확인된다. Proximal rectum, distal rectum이 매끈해 보일 수는 있으나, normal mucosa에서 확인되어야 하는 vasculature 등이 제대로 관찰되지 않고 전반적인 발적이 있으므로 inflammation이 진행된 상태라고 보아야 한다. Distal S-colon에서 앞쪽에서는 inflammation이 있지만 뒤쪽에는 normal mucosa가 확인되므로 distal rectum에서 distal S-colon까지만 염증성 병변이 있음을 추정할 수 있다.

• Biopsy상 chronic inflammation with crypt distortion이 확인된다. Distal rectum에서 continuous하게 이어지는 병변, chronic inflammation, crypt distortion은 IBD 중 UC를 시사하는 소견이다.

Tip

• UC와 CD 정리

오답 선지

• 감염대장염(infectious colitis): 발열, leukocytosis, CRP elevation 등 감염을 시사하는 양상이 확인되며, 본 증례보다 급성 경과를 나타낸다.

• 베체트장염(Behcet’s disease): Discontinuous한 ulcerative lesion이 확인되며, 구강궤양 등 하부위장관 외 증상이 동반되는 경우가 많다.

• 허혈대장염(ischemic colitis): 일반적으로 rectosigmoid junction 등 watershed area에 동반되며, 2개월이나 될 정도로 만성적인 경과를 가지지는 않는다. 본 증례는 blood supply가 상대적으로 풍부한 distal rectum 등에도 병변이 있으므로 ischemic colitis일 가능성은 낮다.

• 거짓막대장염(pseudomembranous colitis): 장기간 항생제 사용 병력이 흔히 동반되며, 내시경상 yellowish plaque이 확인된다.