47번
[임종평22-2]
0
27세 남자가 6개월 전부터 오른쪽 아랫배 통증이 지속된다고 병원에 왔다. 1개월 전부터는 미열이 지속되고, 체중이 3 kg 줄었다고 한다. 하루에 5~6회 설사도 했으나 혈변은 없었다고 한다. 2개월 전 대장내시경 조직검사에서 육아종 소견이 관찰되어 항결핵제를 투여하였다고 한다. 키 180 cm, 체중 62 kg이다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 89회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.3℃이다. 오른쪽 아랫배에 압통이 있으나 반동압통은 없다. 가슴 X선 검사에서 결핵을 앓은 흔적 외에 다른 소견은 관찰되지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 1년 전 대장내시경 사진과 이번 대장내시경 사진이다. 진단은?
백혈구 13,200/mm3, 혈색소 9.0 g/dL, 혈소판 340,000/mm3
알부민 2.9 g/dL
C-반응단백질 31 mg/L (참고치, ＜10)
인터페론감마분비검사 양성
항중성구세포질항체 양성, ASCA 양성
정답률 76%
누적 풀이 횟수 1,200+
평균 풀이 시간44초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/27, RLQ 통증(6m) |
Hx | 2개월 전: Colonoscopy상 granuloma → 항결핵제 투여 |
S/Sx | 미열(1m), 체중감소(-3kg/1m), 설사(5~6회/day), 혈변(-) V/S 110/60 89 20 37.3, 180cm/62kg, RLQ dT/rT(+/-) |
Lab | WBC/CRP↑, Hb↓, albumin↓, ANCA(+), ASCA(+) IGRA(+) |
Img | CXR: Old TB sequelae |
Etc | 1년 전 colonoscopy: Longitudinal ulcers, with cobblestone appearance 현재 colonoscopy: Longitudinal ulcers, increased erosion of normal mucosa |
Imp: 크론병(Crohn’s disease, CD)
해설
만성 RLQ 통증과 설사, 높은 CRP, 낮은 albumin, ASCA(+), 대장내시경 소견으로 보아 CD가 가장 유력한 진단명이다.
• 27세 남자가 6개월 전 시작된 RLQ 통증을 주호소로 내원했다.
• 설사, 미열, 체중감소가 동반되고 있다. 우선 IBD를 의심할 수 있는데, 2개월 전 대장내시경에서 granuloma가 보여 항결핵제를 투여했으므로 장결핵도 배제할 수는 없다. RLQ 통증(ileocecal area 침범), 미열, 체중감소는 모두 장결핵의 임상양상에 해당되지만, 항결핵제를 투여한 지 1개월이 지난 후에 미열과 체중감소가 시작되었기 때문에 과연 결핵으로 인해 위 증상들이 발생했는지는 재고할 필요가 있다. IGRA(+)이지만 CXR에서 old TB sequelae가 있기 때문에, IGRA 결과가 장결핵에 의한 것인지 폐결핵 이후 잠복결핵에 의한 것인지 알기 어렵다.
• 반면 lab상 WBC와 CRP가 상승되어 있으므로 염증성 질환이 있음을 알 수 있고, ANCA와 ASCA가 양성이므로 IBD일 가능성이 매우 높다. Anemia와 hypoalbuminemia가 있다는 것은(특히 후자) IBD의 진행이 꽤 심각한 수준이라는 것을 의미한다. 보통 궤양성 대장염(UC)에서 ANCA(+) / CD에서 ASCA(+)인 경우가 많으나, 서로 교차되어 나타날 수도 있다. 본 환자는 RLQ 통증을 호소하므로 ileocecal area를 침범하는 CD일 가능성이 높다.
• 결정적으로 1년 전 대장내시경에서 CD의 전형적 소견인 longitudinal ulcers with cobblestone appearance가 확인된다. 현재 대장내시경에는 longitudinal ulcer는 남아있으나 정상 mucosa를 의미하는 cobblestone appearance가 사라지고 mucosal erosion이 증가된 것을 볼 수 있다. 즉, CD가 매우 유력한 진단명이며, 2개월 전 대장내시경에서 있던 granuloma는 장결핵(caseating granuloma)이 아닌 CD(non-caseating granuloma)에 의한 것일 가능성도 있다.
Tip
• UC 및 CD 정리
오답 선지
• 결핵성장염: Ileocecal area를 침범해 RLQ 통증을 유발하고 미열, 체중감소, granuloma 등의 임상양상을 나타내지만, 본 증례의 대장내시경 상 longitudinal ulcer는 CD에 가까운 소견이므로 결핵성장염의 가능성은 상대적으로 낮다.
• 베체트장염: RLQ 통증을 유발하지만, longitudinal ulcer 대신 ileocecal area의 최대 5개 정도의 깊은 ulcer를 생성하는 것이 특징이다.
• 궤양잘록창자염(ulcerative colitis, UC): Rectum부터 시작해 연속적으로 병변을 만들기 때문에 RLQ의 ileocecal area까지 침범하는 경우는 흔치 않으며, 대장내시경상 연속적인 diffuse inflammation을 보인다.
• 거대세포바이러스장염: CMV는 주로 면역저하자에게 임상증상을 나타낸다.
관련 이론
• 염증성 장질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2469-2490