48번
[임종평22-2]
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14세 여아가 1개월 동안 몸무게가 5 kg이나 줄어서 병원에 왔다. 한 달 전부터 입안에 궤양이 자주 생겨서 잘 못 먹었고, 설사를 해서 장염으로 항생제를 처방받아 먹었다. 항생제를 먹고 설사가 멈추었지만, 항생제를 끊고 음식을 먹으면 배가 아프면서 설사를 했다. 가끔씩 변에 피가 섞여 나오기도 했다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 83회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.0℃이다. 배 진찰에서 배에 전체적으로 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 대장내시경 사진이다. 진단은?
혈액: 백혈구 11,030/mm3, 혈색소 11.2 g/dL
적혈구침강속도 102 mm/시간
C-반응단백질 202.2 mg/L (참고치, ＜10)
대변: 칼프로텍틴 ＞6,000 mg/kg (참고치, ＜50)
대변 내 바이러스와 세균에 대한 멀티플렉스 중합효소사슬반응 음성
정답률 67%
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CC | F/14, 체중감소(-5kg/1m) |
Hx | |
S/Sx | 구강궤양(1m) 설사: PO anti → 호전 → anti d/c → 식후 재발 / 간헐적 혈변 (1m) V/S 110/70 83 20 37.0, 전반적 dT(+) |
Lab | WBC/CRP/ESR↑ Fecal calprotectin↑, fecal bacteria/virus multiplex PCR(-) |
Img | |
Etc | Colonoscopy: Discontinuous ulcers |
Imp: 크론병(Crohn’s disease, CD)
해설
만성 설사 및 체중감소, inflammatory marker의 전반적인 상승, fecal calprotectin 상승으로 보아 IBD로 볼 수 있으며, colonoscopy상 얕은 discontinuous ulcers가 보이므로 CD로 진단한다.
• 14세 여아가 1개월 동안 5kg의 체중감소를 주호소로 내원했다.
• 1개월 간의 만성 설사가 있으며, 항생제를 중단한 직후 즉시 증상이 재발했으므로 감염성 원인보다는 다른 원인을 고려해야 한다. 일반적인 감염성 설사라면 2주 이상으로 만성화되기 어려우며, 경구 항생제를 복용한 후 설사가 재발하지 않을 것이다.
• Lab상 WBC, CRP, ESR 등 염증을 시사하는 수치들이 전부 상승되어 있으므로 IBD를 의심할 수 있다. 그 중에서도 구강궤양이 있으므로 UC보다는 전 위장관을 침범하는 CD나 베체트병을 의심할 수 있다. Fecal calprotectin 상승은 IBD를 시사한다.
• Colonoscopy상 얕은 discontinuous ulcer가 확인된다. UC는 continuous ulcer를 생성하고 베체트병은 ileocecal area에서 적은 개수(< 5개)의 깊은 ulcer를 생성하므로, 본 colonoscopy 소견은 CD에 가장 가깝다고 할 수 있다.
• 따라서 CD로 진단한다.
Tip
• UC 및 CD 정리
오답 선지
• 베체트병(Behcet’s disease): 구강궤양이 가장 흔한 증상이지만, ileocecal area에 5개 미만의 깊은(deep and excavated) 궤양을 형성한다.
• 세균장염: 본 증례는 항생제 복용 후 증상이 호전되었으나, 중단 시 바로 증상이 재발했으므로 일반적인 세균성 장염이라고 보기는 힘들다. 또한 대변 내 바이러스/세균에 대한 PCR(-)이므로 현재 대장의 염증은 세균에 의한 것이라고 보기 어렵다.
• 궤양대장염(ulcerative colitis, UC): Colonoscopy상 continuous ulcer, diffuse inflammation 소견을 보인다.
• 거짓막대장염(pseudomembranous colitis): 본 증례는 항생제 복용력이 있으나, 항생제 복용 전에도 증상이 있었고 colonoscopy상 yellowish plaques가 관찰되지 않으므로 가능성이 낮다.
관련 이론
• 염증성 장질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2469-2490