32번
[MD18]
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65세 남자가 2일 전부터 짜장처럼 새까만 대변을 본다고 왔다. 20년 전부터 막걸리 1~2병을 거의 매일 마신다고 한다. 어지럽고 기운이 없다고 한다. 혈압 100/60mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8℃이다. 급성 병색을 보이고 결막은 창백하고 공막에 황달이 있다. 복부 청진에서 장음은 증가되어 있다. 왼쪽 갈비뼈 아래로 지라가 만져졌다. 복부에 액파(fluid wave)와 이동둔탁음이 있다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위내시경검사 사진이다. 치료는?
혈색소 6.9 g/dL, 백혈구 2,370/mm3, 혈소판 64,000/mm3, 총빌리루빈 3.2 mg/dL, 알부민 2.5 g/dL, 프로트롬빈시간(INR) 2.1, HBsAg(-), anti-HBs(-), anti-HCV(-)
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CC | M/65, 흑색변(2d) |
Hx | 20년간 막걸리 1-2병/일 음주 |
S/Sx | 어지럽고 기운이 없음 V/S 100/60 110 22 36.8, 급성 병색, 결막 창백, 공막 황달, 장음 증가, 비장비대, 복부 액파, 이동둔탁음, 양쪽 정강뼈앞 오목부종 |
Lab | Hb/WBC/Plt↓, T.bil↑, Alb↓, PT(INR)↑ |
Img | 식도위내시경: 식도 활동성 정맥류 출혈 |
Etc |
Imp: 식도정맥류 출혈(esophageal variceal bleeding)
해설
간경변 환자에서 흑색변과 내시경 소견으로 보아 식도정맥류 활동성 출혈이 있으므로 내시경정맥류묶음술(EVL)을 시행한다.
• 흑색변을 주호소로 하고 있는 65세 남환이며, upper GI bleeding을 의심할 수 있다.
• 환자는 만성 음주력이 있으며 신체검진에서 황달, 복수(액파, 이동둔탁음), 오목부종, 비장비대 등의 소견이 나타나므로 간경변을 진단할 수 있다.
• 간경변의 합병증으로 정맥류 출혈에 의한 것으로 추측할 수 있으며, 실제 식도위내시경 사진에서 식도정맥류의 출혈이 관찰된다.
• 가장 먼저 실혈에 대한 치료와 함께 내시경정맥류묶음술(EVL, 밴드결찰술)을 시행하여야 한다.
Tip
• 정맥류 출혈의 치료 및 예방
오답 선지
• Propranolol은 위식도정맥류의 초출혈 및 재출혈 예방을 위해 사용되며, 활동성 출혈이 멈춘 뒤 사용을 고려할 수 있겠다.
• 풍선차단역행정맥경유폐쇄술(BRTO)은 GOV2/IGV1 위정맥류의 출혈 및 재출혈 예방에 시행할 수 있다.
• 목정맥경유간속문맥전신순환션트(TIPS)는 내시경적 치료 및 약물치료로 조절되지 않는 위식도정맥류에서 시행할 수 있다.
관련 이론
• 정맥류 출혈
Reference
• Harrison 21e, pp.2629-2630