34번
[MD17]
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56세 남자가 3주 전부터 서서히 배가 불러오고 아파서 왔다. 5년 전 알코올 간경화증을 진단받았으나 치료없이 지낸다고 하였다. 3일 전부터 열감이 있고 소변량도 하루 한 컵 정도로 줄었다고 하였다. 혈압 80/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 16회/분, 체온 39.0℃였다. 복부는 팽만되어 있고 이동탁음이 있으며 전반적인 압통이 있었다. 검사결과는 다음과 같았다. 적합한 치료를 고르시오 (두 가지).
혈액: 혈액요소질소 40 mg/dL, 크레아티닌 3.3 mg/dL, 총단백질 5.0 g/dL, 알부민 2.5 g/dL
복수: 총단백질 2.0 g/dL, 백혈구 600/mm3 (중성구 70%, 림프구 25%, 단핵구 5%), 아데노신탈아미노효소(ADA) 10 U/L
정답률 53%
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CC | M/56, 복부팽만, 복통(3wk) |
Hx | 5년 전 알코올 간경화증 진단 후 치료받지 않음 |
S/Sx | 3일 전 열감, 소변량 감소(하루 한 컵) V/S 80/50 120 16 39.0, 복부팽만, 이동탁음, 전반적 압통 (+) |
Lab | BUN/Cr↑, 총단백질/Alb↓, 복수 PMN 420/mm3 |
Img | |
Etc |
Imp: 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)
해설
간경변증 환자에서 복수와 발열, 복수 PMN > 250/mm3가 관찰되므로 SBP 진단 하 경험적 항생제를 투여하며, 혈장량 회복과 간신증후군으로의 이행을 막기 위해 알부민을 투여한다.
• 5년 전 간경변증을 진단받은 환자로, 복부팽만, 이동탁음 등의 소견으로부터 간경화증의 합병증으로 복수가 발생했음을 알 수 있다.
• 현재 39도의 발열이 있고 전반적 압통이 있으며, 복수천자에서 PMN 420 ≥ 250/mm3이므로 자발성 세균성 복막염을 진단할 수 있다.
• 치료로 즉시 경험적 항생제(3세대 cephalosporin)를 사용해야 한다.
• 또한 환자는 septic condition으로 혈압이 80/50mmHg이므로 혈량 보충이 필요한데, 자발성 세균성 복막염 환자에서는 간신증후군 예방을 위해 알부민 투여가 권고된다. 환자의 혈액검사 상 BUN/Cr이 상승해 있어 신기능 손상의 가능성이 높고, 알부민이 2.5 g/dL이므로 생리식염수보다는 알부민을 사용하는 것이 좋겠다.
Tip
자발성 세균성 복막염 정리 | |
임상양상 | • 발열, 복통, 복부팽만, 복부 압통 |
검사소견 | • 복수천자: 복수 내 PMN ≥ 250/mm3, 세균 배양(+) |
치료 | • 3세대 cephalosporin + albumin |
예방 | • Norfloxacin, ciprofloxacin |
오답 선지
• 0.9% 식염수: SBP가 아닌 일반적인 감염의 경우 패혈증이 의심되며 저혈압을 보이는 경우 IV crystalloid인 normal saline이 우선시된다. 단, SBP의 경우 albumin 자체가 유효순환량 회복, oncotic pressure 회복, 복수 감소, 신기능 저하 예방 등의 효과가 있으므로 albumin이 다소 우선된다고 할 수 있다. 실제로 혈압이 낮다고 무작정 IV crystalloid만 정주하다보면 오히려 복수 등을 악화시킬 수도 있다.
관련 이론
• 자발성 세균성 복막염
Reference
• Harrison 21e, p.2632