42번
[임종평23-1]
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65세 남자가 1일 전부터 갑자기 피를 토한다며 병원에 왔다. 만성 B형 간염으로 20년 전부터 투약 중이라고 한다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 35.9℃이다. 의식은 명료하고 결막은 창백하다. 공막에 황달은 없다. 복부 진찰에서 배는 편평하고 장음은 약간 항진되어 있으나 압통이나 반동압통은 없다. 위내시경술 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료 약물은?
백혈구 4,530/mm3, 혈색소 9.5 g/dL, 혈소판 73,000/mm3
프로트롬빈시간(INR) 1.5
알부민 3.2 g/dL, 총빌리루빈 1.2 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소 32 U/L
알라닌아미노기전달효소 20 U/L
알칼리성인산염분해효소 108 U/L
HBsAg (+), HBsAb (-), anti-HCV (-), HBV DNA (-)
정답률 85%
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CC | M/65, 토혈(1d) |
Hx | Chronic hepatitis B on med(20y) |
S/Sx | V/S 100/70 110 22 35.9, pale conjunctiva, increased bowel sound, dT/rT(-/-) |
Lab | Hb↓, PLT↓, HBsAg(+) |
Img | |
Etc | EGD: GE junction gastric variceal active bleeding |
Imp: 위정맥류 출혈(gastric variceal bleeding)
해설
Variceal active bleeding에 대한 약물치료로 terlipressin 등의 혈관수축제, ceftriaxone이 필요하다.
• 65세 남자가 1일 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.
• 토혈은 상부위장관 출혈을 시사한다. 만성 B형 간염(chronic hepatitis B, CHB) 병력이 있으므로 간경변(liver cirrhosis, LC)으로의 이행 및 정맥류 출혈에 대한 가능성을 고려해야 한다. 현재 저혈압이 저명하지는 않으나 빈맥, 빈혈이 동반되었으므로 방치될 경우 hypovolemic shock으로 진행될 가능성이 높다.
• 빠르게 EGD를 통한 출혈의 확인 및 지혈이 필요하다. EGD상 gastroesophageal junction 근처에서 gastric varix에 의한 active bleeding이 확인된다. 이러할 경우 빠르게 내시경적 지혈술을 시행해야 하며, 약물치료가 병행되어야 한다.
• 정맥류 출혈이 발생할 경우 1) IV ceftriaxone, 2) 혈관수축제를 투여해야 한다. 보기 중 terlipressin이 혈관수축제에 해당한다.
Tip
• 정맥류 출혈의 치료 및 예방
오답 선지
• 비타민 K: LC가 심한 경우 vitamin K 저장능이 부족해져 PT prolongation 등이 발생할 수 있으며, 이 때 vitamin K 투여가 도움이 될 수 있다. 하지만 간기능이 심각하게 손상된 경우 vitamin K가 있어도 간세포가 이를 이용해 응고인자를 합성하는 능력 자체가 저하되어 있으므로 응고장애에 큰 도움이 되지 않는 경우가 많다. 또한 vitamin K가 투여되어도 간에서 응고인자가 합성되기까지는 시간이 수 일 소요되므로, 정맥류 출혈의 급성 치료에 1차로 고려되기에는 부적절하다.
• 바소프레신(vasopressin): 혈관수축 기능을 하지만, 정맥류 출혈에서 1차로 고려되는 혈관수축제는 아니다.
• 락툴로오스(lactulose): LC의 합병증으로 hepatic encephalopathy가 발생했을 때 lactulose 관장이 hyperammonemia를 해소하는 데 도움을 줄 수 있으나, 본 증례는 간성 뇌증이 있다는 근거가 없다.
• 프로프라놀롤(propranolol): Beta-blocker로, 정맥류 출혈의 예방에 중요한 약물이다. 본 증례와 같이 active bleeding이 있을 때는 사용되지 않으며, 사용할 경우 오히려 저혈압을 일으킬 수 있다.
관련 이론
• 정맥류 출혈
Reference
• Harrison 21e, pp.2629-2630