44번
[임종평22-2]
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56세 남자가 수 시간 전부터 피를 토해서 응급실에 왔다. 매일 소주 1병을 마시고 있으며 알코올성 간경화증을 진단받고 외래 추적관찰 중이다. 혈압 90/40 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.0℃이다. 결막은 창백하고 공막에 황달 소견이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위내시경 사진이다. 치료는?
백혈구 15,000/mm3, 혈색소 7.7 g/dL, 혈소판 89,000/mm3
알부민 2.5 g/dL, 총빌리루빈 9.6 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소 56 U/L
알라닌아미노기전달효소 35 U/L
프로트롬빈시간 24.2초 (참고치, 12.1~14.5)
정답률 90%
누적 풀이 횟수 1,100+
평균 풀이 시간36초
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CC | M/56, 토혈(수 시간) |
Hx | Alcoholic LC 음주: 소주 1병/day |
S/Sx | V/S 90/40 118 22 37.0, 결막 창백, 공막 황달 |
Lab | Hb↓, WBC↑, PLT↓, albumin↓, T. bili↑, PT↑ |
Img | |
Etc | EGD: Esophageal varices |
Imp: 식도정맥류 출혈(esophageal variceal bleeding)
해설
식도정맥류 출혈에 대한 예방적 치료로 EVL을 시행한다.
• 56세 남자가 수 시간 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.
• 토혈은 상부위장관 출혈을 시사한다. 소화성 궤양, 정맥류, 말로리-바이스 증후군 등의 원인에 대해 평가해야 한다.
• Alcoholic LC 과거력이 있으며 lab상 hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia, PT 연장 등 간기능 저하가 확인되므로 portal HTN에 의한 정맥류 출혈이 원인일 가능성이 높다. 실제로 EGD상 식도정맥류가 확인된다.
• 현성 출혈은 확인되지 않으므로 출혈이 저절로 멎었다고 볼 수 있다. 하지만 식도정맥류의 대량 출혈은 매우 위험하므로 예방적 처치가 필요하다. 재출혈의 예방으로 active bleeding 시 치료와 마찬가지로 정맥류결찰술(endoscopic variceal ligation, EVL)을 시행하며, BB를 병용투여 해야한다.
Tip
• 정맥류 출혈의 치료 및 예방
오답 선지
• 응급 개흉술: 정맥류 출혈의 치료에 사용되지 않는다.
• 식도동맥색전술(esophageal artery embolization): 정맥류 출혈은 esophageal a.의 출혈이 아니라 portal HTN에 의해 Lt. gastric v, short gastric v 등의 압력이 높아져 정맥류의 형태로 확장되는 혈관에 의해 발생하므로 무의미하다.
• 전혈 수혈 후 경과관찰: 본 증례는 Hb > 7 g/dL이므로 pRBC 수혈의 적응증이 아니며, 대량 수혈을 할 필요는 없으므로 전혈 수혈의 적응증에도 해당되지 않는다. 경과관찰할 경우 재출혈의 위험이 높기 때문에 치료가 필요한 상황이다.
• 목정맥경유간속문맥전신순환션트(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS): Portal v.과 hepatic v. 또는 IVC를 연결함으로써 portal v. pressure를 감소시키는 시술로, 내시경/약물 치료에도 출혈이 계속될 때 구조요법(rescue therapy)으로 시행할 수 있다.
관련 이론
• 정맥류 출혈
Reference
• Harrison 21e, pp.2629-2630