임종평22-1 3교시, 37번 | 알렌의 서재

49번

[임종평22-1]

55세 남자가 1시간 전부터 피를 토해서 병원에 왔다. 10여 년 전 B형간염 보유자로 진단되었으나 이후 병원에 가지 않았다고 한다. 평소 매일 소주 1병을 마시고, 담배 1갑을 피운다고 한다. 혈압 75/40 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.9℃이다. 결막은 창백하고 공막에 황달이 있다. 복부 진찰에서 복부팽만과 이동둔탁음이 있고, 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위내시경 사진이다. 치료는?

백혈구 5,500/mm³, 혈색소 5.1 g/dL, 혈소판 30,000/mm³

총빌리루빈 2.7 mg/dL, 직접빌리루빈 1.9 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 93 U/L

알라닌아미노기전달효소 74 U/L

알칼리성인산염분해효소 189 U/L

감마글루타밀전달효소 325 U/L

프로트롬빈시간 25.6초 (참고치, 10.1~14)

정답률 61%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간36초

나의 풀이 시간0초

CC	M/55, 토혈(1h)
Hx	HBV carrier without f/u (10y) 음주: 매일 소주 1병 흡연: 매일 1갑
S/Sx	V/S 75/40 125 22 36.9, 결막 창백, 공막 황달, 복부팽만, 이동둔탁음
Lab	Hb↓, PLT↓, T/D bili↑, AST/ALT↑, GGT↑, PT↑
Img
Etc	EGD: Gastric variceal active bleeding

Imp: 위정맥류 출혈(gastric variceal bleeding)

해설

EGD상 위정맥류 출혈이 확인되므로 내시경정맥류폐쇄술(endoscopic variceal obliteration, EVO)을 시행한다.

• 55세 남자가 1시간 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.

• 토혈은 상부위장관 출혈을 시사하며, 결막이 창백하고 V/S상 hypovolemic shock 상태이므로 출혈이 심각함을 알 수 있다.

• 토혈이 일어날 정도의 상부위장관 출혈은 소화성 궤양, 말로리-바이스 증후군, 간경변에 의한 정맥류 등이 있다. 본 환자는 HBV carrier이나 10년간 추적관찰이 없었고, 심한 음주력이 있으므로 만성 B형간염이나 알코올성 간염에 의한 간경변이 있음을 추정할 수 있다.

• 신체진찰상 복부팽만과 이동둔탁음(shifting dullness)은 복수를 시사하는데, 이 또한 간경변의 주요한 양상이다. 따라서 간경변에 의한 정맥류 출혈이 의심된다.

• Lab상 thrombocytopenia, direct hyperbilirubinemia, AST/ALT/GGT 상승, PT prolongation 모두 간경변의 전형적인 소견이다.

• 상부위장관 출혈 진단의 1^st line은 EGD이며, EGD상 gastroesophageal junction 근처의 위정맥류가 보이며, 현성 출혈이 관찰된다.

• 위정맥류에서 현성 출혈이 있을 때 1^st line 치료는 정확한 위치에 따라 조금씩 다르며, 본 EGD 사진으로는 정맥류가 lesser curvature를 따라 내려오는 GOV1인지, fundus 쪽으로 올라가는 GOV2인지 자세히 알기가 어렵다. 하지만 그 여부에 상관없이 정맥류 내 histoacryl 등을 주입해 정맥류를 폐쇄하는 EVO를 시행할 수 있다.

Tip

• 현재 Hb 수치도 5.1g/dL로 매우 낮으므로 pRBC 수혈도 필요하다.

• 정맥류 출혈의 치료 및 예방

오답 선지

• 전기응고술(electrocoagulation): 이전에 정맥류 출혈에 사용되던 치료이며, 현재는 잘 사용되지 않는다.

• 내시경지혈클립술(endoscopic clipping): 소화성궤양 출혈에 대한 1^st line 치료다.

• 내시경점막하절제술(endoscopic submucosal dissection): 조기 위암 중 적응증에 해당할 경우 시행하는 시술이다.

• 아르곤플라즈마응고술: 위장관의 혈관형성이상(angiodysplasia)에 대한 시술이다.