임종평23-2 4교시, 53번 | 알렌의 서재

44번

[임종평23-2]

69세 남자가 갑자기 열이 나고 오른쪽 배가 아프다고 한다. 3일 전부터 뇌경색으로 혈전용해제 치료를 받고 있다. 15년 전부터 고혈압약과 고지혈증 치료약을 복용 중이나 최근 들어 혈압이 잘 조절되지 않았다고 한다. 혈압 130/72 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.8℃이다. 공막에 황달이 관찰된다. 복부 진찰에서 오른쪽 윗배에 압통과 반동압통이 있지만 만져지는 덩이는 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 조치는?

백혈구 23,320/mm³ (중성구 91.2%)

혈색소 14.1 g/dL, 혈소판 192,000/mm³

총빌리루빈 2.4 mg/dL

알칼리성인산염분해요소 71 U/L (참고치, 52~133)

아스파트산아미노기전달효소 27 U/L

알라닌아미노기전달효소 20 U/L

녹말분해효소 23 U/L, 지방분해효소 22 U/L

정답률 66%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간62초

나의 풀이 시간0초

CC	M/69, 발열/우측복통
Hx	Ischemic stroke on thrombolytic(3d) HTN, DL on med(15y) → recently uncontrolled BP
S/Sx	V/S 130/72 78 18 37.8, icteric sclera, RUQ dT/rT(+/+), mass(-)
Lab	WBC↑(neutrophil↑), T.bil↑
Img	CT: CBD stone
Etc

Imp: 급성 담낭염(acute cholecystitis), R/O 담낭관석 및 미리찌증후군(cystic duct with Mirizzi syndrome), R/O 총담관석 및 급성 담도염(CBD stone with acute cholangitis)

해설

Acute cholecystitis가 있으나 현재 thrombolytic 투여로 인해 수술이 불가하므로 PTGBD를 시행한다.

• 69세 남자가 발열 및 우측 복통을 호소하고 있다.

• 공막 황달이 있으므로 진성 황달 또한 동반되었다. 발열, 황달, RUQ dT는 급성 담관염의 Charcot’s triad에 해당한다. RUQ rT도 있으므로 염증이 심해 local peritonitis를 일으킨 것인지 의심해야 한다.

• Neutrophil-dominant leukocytosis은 전신 염증을 시사한다. Hyperbilirubinemia가 있으나 심하지는 않으며, ALP가 정상이므로 실제로는 biliary obstruction이 없거나 minimal하거나, obstruction이 시작되는 초기 단계일 것으로 보인다.

• CT상 GB distension 및 wall thickening과 GB wall 주변 inflammation이 확인되므로 acute cholecystitis에 합당한 영상 소견이다. 발열, leukocytosis, RUQ pain이 있으므로 임상적으로도 correlation되므로 acute cholecystitis로 진단할 수 있다. Acute cholecystitis는 보통 GB stone이 cystic duct obstruction을 일으키며 발생하는데, CT상 biliary stone이 확인되지만 정확한 위치는 axial cut 1장, coronal cut 1장만 가지고는 판단하기 어렵다. 1) Acute cholecystitis에 CBD stone 및 cholangitis가 합병되었을 수도 있으며, 2) cystic duct stone의 mass effect에 의해 CBD가 막혀 cholestasis가 발생하는 Mirizzi syndrome일 수도 있다.

• 1)이나 2)의 경우 모두 cystic duct obstruction에 의한 acute cholecystitis가 있는 점은 변함이 없다. 1)의 경우 ERCP를 통한 stone removal을 우선적으로 시행하며, delayed cholecystectomy가 가능한 operable condition이 될 때까지 시간을 벌기 위해 PTGBD를 삽입하는 것이 일반적이다. 2)의 경우 즉시 cholecystectomy를 시행하는 것이 일반적이나, 본 환자는 3일 전 acute ischemic stroke으로 인해 thrombolytic therapy를 받고 있으므로 수술이 불가능하다.

• 따라서 1)의 경우나 2)의 경우 모두 acute cholecystitis에 대해 percutaneous transhepatic gallbladder drainage(PTGBD)를 삽입해야 한다.

Tip

급성 담낭염 정리
병태생리	• 담석에 의한 cystic duct 폐쇄 (드물게 담석 없이 무결석 담낭염 발생)
임상양상	• Triad: RUQ 압통 + 발열 + 백혈구증가증 • Murphy's sign(+, RUQ 누른 후 들숨 시 통증 때문에 들숨을 멈춤)
진단	• US(1^st line), CT: GB stone, GB wall thickening, pericholecystic fluid
치료	• 담낭절제술 (수술 불가시 PTGBD)

오답 선지

• 쓸개절제술(cholecystectomy): 본 증례는 3일 전부터 thrombolytic therapy를 받고 있으므로 출혈 위험이 매우 높아 수술이 불가능하다.

• 체외충격파 돌깸술(extracorporeal shockwave lithotripsy, ESWL): 주로 urinary stone에 대해 사용되는 시술이다.

• 쓸개십이지장연결술(cholecystoduodenostomy): 내시경적 또는 수술적으로 GB와 duodenum을 잇는 tract를 만드는 시술이다. 주로 해부학적으로 PTGBD 삽입이 어려운 경우 고려한다.

• 우르소데옥시콜산 투여: Acute cholecystitis에 대한 근본적 치료가 될 수 없다.