임종평22-2 4교시, 73번 | 알렌의 서재

54번

[임종평22-2]

65세 남자가 1일 전부터 토하고 윗배가 아파서 병원에 왔다. 고혈압이 있어 복약 중이라고 한다. 혈압 130/85 mmHg, 맥박 97회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.2℃이다. 복부 진찰에서 오른쪽 윗배에 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 자기공명담췌관조영술 사진이다. 치료는?

백혈구 17,300/mm³, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 170,000/mm³

총빌리루빈 1.8 mg/dL, 직접빌리루빈 1.3 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 55 U/L

알라닌아미노기전달효소 65 U/L

알칼리성인산염분해효소 150 U/L

녹말분해효소 50 U/L

C-반응단백질 130 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 78%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간42초

나의 풀이 시간0초

CC	M/65, 구토/상복부통증(1d)
Hx	HTN on medi
S/Sx	V/S 130/85 97 18 38.2, RUQ dT(+)
Lab	WBC/CRP↑, T.bili/D.bili↑, AST/ALT↑
Img	CT: Enlarged GB, thickened GB wall GB stone near cystic duct opening MRCP: Enlarged GB, normal CBD and intrahepatic cystic ducts
Etc

Imp: 급성 담낭염(acute cholecystitis)

해설

RUQ pain, fever, leukocytosis의 triad가 있으며 CT상 acute cholecystitis의 전형적 소견이 보이므로 급성 담낭염의 치료로 laparoscopic cholecystectomy를 시행한다.

• 65세 남자가 1일 전 시작된 구토 및 상복부 통증을 주호소로 내원했다.

• RUQ 압통이 있으므로 간담도계 질환을 의심해볼 수 있다.

• 발열, leukocytosis, CRP 상승이 있으므로 급성 염증성 질환임을 알 수 있다. RUQ 통증, 발열, leukocytosis는 급성 담낭염의 triad이므로 이 질환이 가장 유력하다.

• 급성 담낭염에서 AST/ALT elevation은 발생할 수 있다. Bilirubin 수치가 약간 상승되어 있으나 high normal에 가까운 값이며, ALP/GGT elevation이 저명하지 않으므로 CBD stone 등에 의한 담즙 정체를 의심할 만한 상황은 아니다.

• GB의 stone 및 염증을 확인하기 위해 CT를 촬영했다. GB enlargement와 wall thickening이 관찰되며, dependent portion에 고음영의 GB stone이 확인된다. 기타 담도 이상을 확인하기 위해 촬영한 MRCP에서는 CBD를 비롯해서 기타 담도의 이상은 없다.

• 따라서 급성 담낭염 진단 하, 1차 치료인 복강경 담낭절제술을 시행한다.

Tip

급성 담낭염 정리
병태생리	• 담석에 의한 cystic duct 폐쇄 (드물게 담석 없이 무결석 담낭염 발생)
임상양상	• Triad: RUQ 압통 + 발열 + 백혈구증가증 • Murphy's sign(+, RUQ 누른 후 들숨 시 통증 때문에 들숨을 멈춤)
진단	• US(1^st line), CT: GB stone, GB wall thickening, pericholecystic fluid
치료	• 담낭절제술 (수술 불가시 PTGBD)

오답 선지

• 코위관 삽입: 급성 장폐색에서 외과적 처치가 불필요할 때 감압을 위해 시행한다.

• 체외충격파쇄석술(extracorporeal shock wave lithotripsy): 크기가 작은 요석을 깨뜨려 제거하기 위해 사용하는 시술이다.

• 피부간경유쓸개관배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD): 급성 담도염 등에 의한 bile duct obstruction이 있으며 이를 시술적/수술적으로 제거하기 어려울 때 담즙 배액을 위해 시행한다.

• 내시경역행성담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP): CBD stone에 의해 급성 담도염이 생겼을 때 CBD stone을 제거하기 위해 사용된다.