57번
[임종평21-2]
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84세 남자가 2일 전부터 열이 난다며 병원에 왔다. 3개월 전 온쓸개관암으로 진단 받고 온쓸개관스텐트 삽입 시술을 받았다고 한다. 혈압 95/50 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.9℃이다. 공막에 황달이 있다. 복부에 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 수액 및 항생제 치료를 시작하였다. 다음 치료는?
백혈구 17,500/mm3, 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 130,000/mm3, 총빌리루빈 3.2 mg/dL, 직접빌리루빈 2.3 mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 160 U/L, 알라닌아미노전달효소 185 U/L, 아밀라아제 120 U/L, 리파제 60 U/L, C-반응단백질 48 mg/L (참고치, ＜10)
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CC | M/84, 발열(2d) |
Hx | 3개월 전 온쓸개관암에 대해 온쓸개관스텐트 삽입 시술 |
S/Sx | V/S 95/50 100 18 38.9, 공막 황달, DT/RT (-/-) |
Lab | WBC ↑, T. bil/D. bil ↑, AST/ALT ↑, CRP ↑ |
Img | 복부 CT: 온쓸개관스텐트, 담관 확장 |
Etc |
Imp: 화농성 담관염(suppurative cholangitis)
해설
온쓸개관스텐트의 합병증으로 화농성 담관염이 발생했으므로 담도 stent의 patency 확인 및 필요시 배액을 위한 ERCP를 시행한다.
• 3개월 전 온쓸개관암으로 온쓸개관스텐트 삽입을 받은 84세 남자가 2일 전부터 열이 나서 내원하였다.
• 스텐트 삽입 이후 발열, 공막 황달이 있으므로 급성 담관염을 의심해볼 수 있고, BP 95/50으로 낮으므로 화농성 담관염에 의해 septic shock이 생긴 것으로 생각된다.
• Lab에서도 감염에 의한 WBC, CRP 상승과 담도 폐쇄에 의한 AST/ALT, bilirubin 상승이 확인되고, CT에서도 스텐트 근위부의 담관 확장이 관찰된다.
• 화농성 담관염의 치료로 감염된 담즙의 배액이 필요하다. 담도 stent가 있으나 stent obstruction/malfunction 등이 발생했을 가능성이 있어 이를 확인하기 위해 ERCP가 필요하며, 유사시 배액술을 재시행하기 위해서도 ERCP가 필요하다.
Tip
급성 담관염 정리 | |
원인 | • 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등 |
임상양상 | • RUQ~상복부 통증, 발열, 황달 |
검사소견 | • WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑ |
진단 | • US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등 |
치료 | • 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료 |
오답 선지
• 경과관찰: 화농성 담관염은 응급 infected bile drainage를 해주지 않을 경우 사망률이 100%에 달한다.
• 복강경쓸개절제술: 담관염이 담석에 의해 발생했을 경우 환자 상태가 안정화 된 이후에 ERCP with EST와 함께 시행할 수 있다.
• 피부간경유쓸개배액술(PTGBD): 급성 담낭염에서 즉각적인 수술이 어려운 경우에 고려할 수 있다.
관련 이론
• 총담관담석증과 담관염
Reference
• Harrison 21e, pp.2649-2650