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[MD25]
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73세 남자가 3일 전부터 배가 부르다고 병원에 왔다. 소화가 안 되며 열감이 있다고 한다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.9°C이다. 배 청진에서 장음은 감소되어 들린다. 윗배와 오른쪽 윗배에 압통이 있고 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선사진과 자기공명담췌관조영 사진이다. 치료는?
혈색소 13.4 g/dL, 백혈구 15,700/mm3, 혈소판 262,000/mm3
총빌리루빈 3.5 mg/dL, 알부민 3.8 g/dL
아스파트산아미노기전달효소 209 U/L
알라닌아미노기전달효소 118 U/L
녹말분해효소 3,590 U/L, 지방분해효소 3,050 U/L
정답률 78%
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CC | M/73, 복부팽만(3d) |
Hx | |
S/Sx | 소화불량, 열감 V/S 100/70 90 20 37.9, decreased bowel sound, epigastric & RUQ dT/rT(+/-) |
Lab | WBC↑, T.bilirubin↑, AST/ALT↑, amy/lipa↑ |
Img | AXR: Gaseous bowel distension MRCP: Extrahepatic bile duct dilatation, multiple distal CBD stones |
Etc |
Imp: 급성 췌장염(acute pancreatitis), 급성 담관염(acute cholangitis)
해설
Amylase/lipase의 심한 상승이 확인된 환자에서 distal CBD 부근의 담석 및 담관 확장 소견과 함께 AST/ALT 및 T. bilirubin 상승이 동반된 점을 고려할 때, 담석에 의한 급성 췌장염으로 진단, 내시경적 조임근 절개술을 통한 담석 제거를 시행한다.
• 73세 남자가 3일 전부터 배가 부르다고 병원에 내원했다.
• 소화 불량 및 열감을 호소하며, 실제로 BT 37.9도로 mild fever가 확인된다.
• P/E상 장음이 감소되어 들리며, epigastric 및 RUQ tenderness가 관찰된다. 임상증상 및 P/E이 다소 비특이적이어서 특정 질환을 의심하기 어려우나, tenderness의 위치로 미루어보아 간/담/췌장 또는 위장관 계통의 질환이 의심된다.
• 혈액검사 결과 leukocytosis, AST/ALT/T.bilirubin elevation, amylase/lipase elevation 소견이 확인되는데, 그 중에서도 amylase/lipase의 high elevation이 특징적이라 할 수 있다. Amylase/lipase는 다양한 질환에서 증가 될 수 있지만, 본 증례와 같이 매우 심한 증가를 보일 경우 췌장질환을 의심해 봐야 한다.
• AXR상에선 gas retention 및 bowel dilatation 소견이 관찰되는데, P/E에서 장음이 감소되어 들리는 것과 종합하여 생각할 때 ileus가 병발한 것으로 의심된다. 췌장의 염증은 복강 내 염증을 유발하여 장마비를 유발할 수 있으므로 췌장의 염증으로 인한 장마비 가능성을 생각해 볼 수 있다.
• 추가적으로 MRCP상에서 extrahepatic bile duct dilatation 소견 및 distal CBD 부근에 multiple CBD stones로 추정되는 소견이 관찰된다. Distal CBD 부근의 담석으로 인해 담관 확장 및 total bilirubin/AST/ALT elevation이 발생된 것으로 생각된다.
• 위의 결과들을 종합해보면, 담석으로 인해 distal CBD 부근의 폐쇄가 발생하였고 그 결과 급성 췌장염이 유발된 것으로 생각된다. 따라서 담석성 급성 췌장염(acute pancreatitis)으로 진단가능하다.
• 담석으로 인한 급성 췌장염의 치료는 일반적인 급성 췌장염 치료(수액공급, 진통제, 금식 등)에 더해 ERCP 및 EST를 통한 담석제거가 필요하다. 따라서, 보기 중 적합한 치료는 내시경조임근절개이다.
Tip
• 이전까지 대부분의 문제는 급성 췌장염을 시사하는 영상검사 소견으로 CT상 edematous pancreas, fluid collection 등의 소견이 주어졌으나, 본 문제는 MRCP 소견이 주어졌으며, 췌장의 염증이 명확히 확인되지 않아 진단에 어려움이 있을 수 있다고 생각된다. 하지만, MRCP상 distal CBD 부근의 담석 및 bile duct dilatation 소견이 확인되며, amylase/lipase highly elevation이 동반되어 있으므로 담석에 의한 급성 췌장염으로 진단하는데 무리가 없다.
급성 췌장염 정리 | |
원인 | • 담석(m/c), 알코올, 고중성지질혈증, 외상, ERCP등 |
임상양상 | • 복통: 상복부, 등으로 방사통, 누우면 심해짐 • 오심/구토, 미열, 빈맥/저혈압 등 |
검사소견 | • Amylase/lipase↑(정상상한치 3배 이상), WBC↑ |
진단 | • US: 담석, 담관확장 확인 • CT: 췌장 실질의 edema, 췌장 근처 조직의 inflammation |
치료 | • 수액 공급, 진통제(아편계), 금식 후 빠른 식이 재개 • 원인 치료: 담석에 황달 동반시 ERCP + EST + stone removal |
오답 선지
• 간동맥색전술: Portal vein/LN/원격장기 침범이 없으나 간절제술/간이식/ablation을 시행할 수 없는 간세포암에 대한 치료법이다.
• 체외충격파쇄석: 요로결석에 대한 치료법 중 하나이다.
• 피부간경유담낭배액: 급성 담낭염 환자에서 즉각적인 수술이 불가능할 경우 담낭의 담즙을 배액하기 위한 치료로, 담석성 급성 췌장염의 치료로는 적합하지 않다.
• 피부간경유담도배액: ERCP 및 EST를 통한 치료가 불가능하거나 실패할 경우 PTBD을 활용해 일시적으로 담즙배액을 고려할 수 있으나, 현재 환자는 ERCP 및 EST를 통한 담석 제거를 우선적으로 시도해 봐야 한다.
관련 이론
• 급성 췌장염
Reference
• Harrison 21e, pp.2658-2663