30번
[임종평23-2]
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60세 남자가 1개월 전부터 두근거린다며 병원에 왔다. 계단을 오르면 숨이 차다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.5℃이다. 심장청진 동영상이다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 진단은?
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CC | M/60, 두근거림(1m) |
Hx | |
S/Sx | DOE V/S 120/80 80 15 36.5, apex diastolic murmur |
Lab | |
Img | CXR: Cardiomegaly |
Etc | ECG: Irregularly irregular RR interval, no discernible P wave |
Imp: 승모판 협착(mitral stenosis, MS), 심방세동(atrial fibrillation, AF)
해설
Apex diastolic murmur는 MS를 시사한다.
• 60세 남자가 1개월 전 시작된 두근거림을 주호소로 내원했다.
• 두근거림을 호소하는 환자의 경우 부정맥 가능성이 있으므로 ECG를 시행해야 하며, irregularly irregular RR interval이 확인되고, P wave는 잘 보이지 않는다. 따라서 AF로 진단할 수 있다.
• AF는 원발성으로 발생할 수도 있으나, LA enlargement 등 심장의 구조적 문제로 인해 이차적으로 발생할 수도 있다. 현재 DOE가 있으므로 기타 심장성 원인에 대해 평가해야 한다.
• Apex에서 diastolic murmur가 확인되는데, 이는 MS를 시사한다. MS가 있을 경우 LA에서 LV로의 혈류가 정체되면서 LA enlargement가 발생하고, AF를 쉽게 일으킬 수 있다. 이 때문에 CXR상 확인되는 cardiomegaly가 나타날 수 있으며, pulmonary venous congestion으로 인해 DOE가 나타날 수 있다.
• 따라서 MS가 가장 유력한 진단명이다.
Tip
• 판막질환 심잡음
MS 정리 | |
임상양상, 검사소견 | • 심첨부 mid~late diastolic murmur • S1 항진, opening snap • 심초음파: MV area 감소, thickening, doming, LA enlargement |
치료 | |
Warfarin | • AF, thromboembolism 과거력, LA 혈전 있음 |
MVA ≤ 1.5 cm2 | • PMBC: 적당한 morphology + MR 없음~mild + LA 혈전 없음 • MV repair/replacement: PMBC 하지 못할 때 |
오답 선지
• 비후성 심근증(hypertrophic cardiomyopathy, HCMP): LV outflow tract obstruction으로 인한 흉골좌연 systolic murmur가 나타난다.
• 심방중격결손증(atrial septal defect, ASD): 청진시 widely fixed S2 splitting이 들린다.
• 승모판막 역류증(mitral regurgitation, MR): Apex systolic murmur가 들린다.
• 대동맥판막 협착증(aortic stenosis, AS): 흉골우상연 systolic murmur가 들린다.
관련 이론
• 승모판 협착
Reference
• Harrison 21e, pp.1991-1995