임종평22-2 4교시, 14번 | 알렌의 서재

36번

[임종평22-2]

66세 남자가 1주 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 2주 전 비ST상승 심근경색으로 관상동맥 시술 후 퇴원하였다고 한다. 숨이 찬 증상은 누우면 심해지고, 앉으면 나아졌다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 25회/분, 체온 37.1℃이다. 심장끝에서 4/6도의 전수축기 심잡음이 들리고 S₂는 분열되어 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 진단은?

크레아틴인산화효소MB 1.3 ng/mL (참고치, ＜5.5)

혈청 트로포닌 I 0.026 μg/L (참고치, ＜0.03)

뇌나트륨배설펩타이드 2,632 ng/L (참고치, ＜100)

정답률 82%

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CC	M/66, 호흡곤란(1w)
Hx	2주 전: NSTEMI s/p PCI
S/Sx	호흡곤란: Orthopnea V/S 130/70 90 25 37.1, apex holosystolic murmur, S₂ splitting
Lab	BNP↑
Img	CXR: Bilateral pleural effusion, increased pulmonary vascular markings, interstitial edema
Etc

Imp: 승모판 역류(mitral regurgitation, MR)

해설

NSTEMI로 mitral papillary muscle이 손상되어 MR에 의해 HF가 발생한 것으로 보인다.

• 66세 남자가 1주 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 누우면 악화되는 orthopnea 양상의 호흡곤란이며, 이는 순환기적 원인을 시사한다. 2주 전 NSTMEI로 PCI를 했으므로 MI의 재발 또는 MI의 합병증 관련 평가를 면밀히 진행해야 한다.

• Apex에서 holosystolic murmur가 들리는데, 이는 MR을 시사한다. MI에 의해 mitral valve의 papillary muscle이 약해지거나 파열될 경우 MR이 새로 생길 수 있다.

Tip

• CXR상 폐부종 및 흉막 삼출이 확인되는데, MR로 인해 폐정맥압이 높아져 발생했을 것이다. 다행히 cardiac enzyme 상승은 없으나, BNP가 높아 MR로 인해, 또는 MI로 인한 심근수축력 저하로 인해 HF가 발생한 것으로 보인다. S₂ splitting은 aortic valve와 pulmonary valve가 닫히는 시점이 달라져서 발생하는데, 본 증례에서는 MR로 인해 LV 압력이 aorta 압력보다 줄어드는 시점이 이르게 발생해 A₂가 더 일찍 발생하기 때문에 발생한다.

MR 정리
임상양상, 검사소견	만성: 심첨부 holosystolic murmur 급성: 심첨부 early~mid systolic murmur S₁ 소실, S₂ wide splitting 심초음파: MV 근처 불규칙한 색깔 패턴
치료
만성 ERO ≥ 0.4 cm² RF ≥ 50% R_vol ≥ 60 mL	유증상 or LVEF ≤ 60% → MV repair > replacement
급성	응급수술 (+ 이뇨제, 혈관확장제)

오답 선지

• 삼첨판역류(tricuspid regurgitation): Holosystolic murmur가 apex가 아닌 흉골좌하연에서 들린다.

• 심방중격결손(atrial septal defect, ASD): 흡기/호기에 따라 S₂ splitting의 간격이 일정하게 유지되는 fixed wide S₂ splitting 양상을 보이나, apex의 holosystolic murmur는 없다.

• 대동맥판협착증(aortic stenosis, AS): 흉골우연 2^nd ICS의 systolic murmur가 들린다.

• 폐동맥판협착증(pulmonic stenosis, PS): 흉골좌연 2^nd ICS의 systolic murmur가 들린다.