20번
[MD18]
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67세 여자가 2일 전부터 숨이 더 찬다며 응급실에 왔다. 4일 전부터 열이 나고 콧물이 심하여 감기약을 먹었다. 20여년간 만성폐질환으로 흡입제를 포함한 약물치료를 받고 있다. 혈압 104/70mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하다. 입술이 파랗고, 숨을 가쁘게 쉰다. 목정맥이 늘어나 있다. 청진할 때 양쪽 아랫가슴에서 쌕쌕거림이 들린다. 가슴 X선 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 적합한 진단을 고르시오 (한 가지).
혈액: 혈색소 15 g/dL 백혈구 9,800/mm3, 혈소판 130,000/mm3, D-이량체 450 ng/mL (참고치, 220~740)
동맥혈가스분석(대기호흡): pH 7.38, PCO2 44mmHg, PO2 53mmHg
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CC | F/67, 호흡곤란 악화(2d) |
Hx | 만성폐질환으로 약물치료(20yr), 열&콧물(4d)로 감기약 복용 |
S/Sx | 입술 파랗고 숨 가쁨, 목정맥 확장, 양쪽 아랫가슴 쌕쌕거림 |
Lab | pH 7.38, PCO2 44mmHg, PO2 ↓ (53mmHg) |
Img | CXR: Cardiomegaly, increased pulmonary vascularity |
Etc |
Imp: 폐성심(cor pulmonale)
해설
만성폐질환 과거력과 호흡곤란, 목정맥 확장, CXR상 pulmonary vasculature가 증가한 것으로 보아 폐성심이 가장 의심된다.
• 2일 전부터 악화된 호흡곤란을 주소로 내원한 환자이다.
• 만성 폐질환을 앓고 있으며 감염으로 인해 급성 악화가 발생했을 가능성이 있다.
• 목정맥 확장, 가슴 X선 상 심비대는 심부전을 시사하며 심장 원인으로 인해 호흡곤란이 발생했을 가능성이 높다.
• 오랜 기간 만성폐질환을 앓을 경우 폐혈관 저항이 증가하며 가슴 X선 상 폐혈관 음영 상승이 관찰된다.
• 폐혈관 저항 증가로 RV 압력이 상승하고 보상 기전으로 심비대가 발생하여 결국 심부전이 나타나는 폐심장증(cor pulmonale)이 적절한 진단이다. 기저 폐질환과 폐심장증으로 인해 산소 전달이 감소하여 호흡곤란이 발생한 것이다.
Tip
폐고혈압 요약 | |
원인 | PAH, Lt. HF, COPD/ILD, chronic PTE |
임상양상 | 호흡곤란: Orthopnea 등은 드묾 체순환 울혈: 부종, RUQ/복부불편감, 목정맥 확장 ECG: Large P wave, right axis deviation |
진단 | 심초음파 → Rt. heart catheterization |
치료 | 울혈 증상: Loop diuretics PAH: Prostacyclin, endothelin antagonist(bosentan), PDE5 inhibitor(sildenafil) 기타: 원인 질환 치료 |
오답 선지
• 폐혈전색전증: 혈액검사상 D-dimer가 정상이므로 가능성이 낮다.
• 특발폐동맥고혈압: 특발폐동맥고혈압도 폐심장증을 일으킬 수 있는 원인이지만, 본 증례는 만성폐질환으로 인한 폐심장증으로 보는 것이 더 타당하다.
관련 이론
• 폐고혈압과 폐성심
Reference
• Harrison 21e, pp.2121-2129