임종평24-2 4교시, 6번 | 알렌의 서재

24번

[임종평24-2]

20세 남자가 2일 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 1주일 전부터 가슴이 답답했고 2일전 부터 숨이 차고 소화가 안된다고 한다. 고혈압, 당뇨병은 없다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.2 ℃이다. 가슴 진찰에서 심음은 규칙적이고, 제3심음이 들린다. 말초 피부는 따뜻하고 축축하다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도 사진이다. 치료는?

혈색소 14.7 g/dL

크레아티닌 1.24 mg/dL

크레아틴인산화효소-MB 2.06 ng/mL (참고치, ＜5.5)

트로포닌T 7 ng/L (참고치, ＜14)

뇌나트륨배설펩타이드 3,315 pg/mL (참고치, ＜100)

정답률 59%

누적 풀이 횟수 2,600+

평균 풀이 시간57초

나의 풀이 시간0초

CC	M/20, 호흡곤란(2d)
Hx
S/Sx	흉통(1w), 소화불량(2d) 심음 : 규칙적, 제3심음 청진, 말초피부: 따뜻하고, 축축함 V/S 100/60 100 28 36.2
Lab	BNP↑↑
Img	CXR : cardiomegaly, Lt. CPA blunting
Etc	ECG : 정상

Imp: 급성 비보상성 심부전(acute decompensated heart failure, ADHF)

해설

2일만에 악화된 호흡곤란과 함께 BNP의 상승이 확인되므로 급성 비보상성 심부전으로 진단하고 호흡곤란 증상 개선을 위해 loop diuretics인 퓨로세마이드를 투여한다.

• 20세 남자가 1주일 전부터 시작된 가슴 답답함, 2일 전부터 시작된 호흡곤란으로 내원하였다.

• 환자의 ECG는 정상이지만 CXR에서 cardiomegaly가 확인된다. 따라서 환자의 호흡곤란은 심장성 원인임을 의심할 수 있다.

• 급성으로 나타난 환자의 증상과 함께 환자의 BNP 수치가 3,315 pg/mL으로 비약적으로 상승하였으므로 급성 비보상성 심부전(acute decompensated heart failure)으로 진단할 수 있다.

• 급성 비보상성 심부전에서는 호흡곤란 개선을 위해 loop diuretics인 퓨로세마이드를 투여한다.

Tip

• 제3심음은 2~8세 소아나 운동 선수에게서 정상으로 들리나, 이외의 경우에서 들린다면 울혈성 심부전 (congestive heart failure)으로 인한 좌심실 부전 등의 심장 질환을 의심해볼 수 있다.

심부전 정리
원인	관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등
임상양상	호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S₃ gallop 등
진단	BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%)	1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등)
HFpEF, HFmrEF 치료	Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음)
ADHF 치료	Loop diuretics + vasodilator + inotropic

오답 선지

• 디곡신: 심근 수축력을 증가시키는 inotropics로 본 증례는 BP 100/60이므로 즉각적인 inotropics가 불필요하며 ADHF에서 우선적으로 사용하는 inotropics가 아니다.

• 도부타민: ADHF에서 hypotension이 발생하였을 경우 사용하는 inotropics로 본 증례는 BP 100/60이므로 즉각적인 inotropics가 불필요하다.

• 에피네프린: 아나필락시스 등에 사용되는 inotropics로 본 증례는 BP 100/60이므로 즉각적인 inotropics가 불필요하며 ADHF에서 우선적으로 사용하는 inotropics가 아니다.

• 사쿠비트릴/발살탄: 만성 심부전에서 1st line 치료제로 현재 환자는 ADHF로 loop diuretics를 통한 빠른 증상개선이 우선적이다.