임종평22-1 3교시, 46번 | 알렌의 서재

36번

[임종평22-1]

68세 여자가 10개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 집안일이나 평지를 걸을 때에는 괜찮지만 오르막이나 계단을 올라가면 숨이 찬다고 한다. 10년 전부터 고혈압으로 암로디핀을 복용 중이다. 당뇨병은 없다. 음주력과 흡연력은 없다. 혈압 143/84 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 심음은 불규칙하고, 심잡음은 들리지 않는다. 청진에서 양쪽 폐음은 비교적 깨끗하다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 진단은?

혈액: 혈색소 13 g/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL

뇌나트륨배설펩타이드 2,272 ng/L

트로포닌-I 0.1 ng/mL (참고치, ＜0.03)

크레아틴인산화효소-MB 1.2 ng/mL (참고치, ＜5.5)

심초음파: 좌심실 박출률 70%, 평균 E/e’:18

좌심방 용적 지수 65 mL/m²

정답률 93%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간49초

나의 풀이 시간0초

CC	F/68, 호흡곤란(10m)
Hx	HTN on amlodipine (10y)
S/Sx	호흡곤란: NYHA II V/S 143/84 105 18 36.5, 불규칙 심음
Lab	BNP↑, TnI↑
Img	CXR: Cardiomegaly 심초음파: E/e’↑, LAVI↑
Etc	ECG: Irregularly irregular RR interval, no discernible P waves, large QRS complex, ST elevation at V1~4, ST depression at V6

Imp: 박출률 보존 심부전(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)

해설

호흡곤란, BNP 상승이 동반되어 HF이 의심되며, LVEF > 50%이며 diastolic function이 저하되었으므로 HFpEF으로 진단한다.

• 68세 여자가 10개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• HTN 병력이 있으며 불규칙 심음이 청진되는 반면 호흡음은 비교적 정상이고 CXR상 폐야가 깨끗하므로 호흡기보다는 순환기적 원인이 의심된다.

• 호흡곤란은 오르막이나 계단을 올라갈 때 나타나므로 NYHA class II로 볼 수 있다.

• 순환기적 질환을 진단하기 위한 lab상 BNP 상승과 TnI 상승이 관찰되는데, 이는 각각 HF와 심근괴사를 시사한다. 그 중 TnI 상승은 상대적으로 경미한 편이며, 환자의 호흡곤란이 만성적이며, 급성 흉통 등 허혈성 심질환을 시사하는 양상이 없으므로 HF가 호흡곤란의 주 원인이라고 생각할 수 있다.

• HF를 진단하기 위해 시행한 심초음파상 LVEF는 70% > 50%로 보존되어 있어 HFpEF로 진단할 수 있다.

• 또한, 증가한 E/e’(> 9~15)와 좌심방 용적지수(>34) 또한 diastolic dysfunction을 의미한다.

• ECG상 axis는 normal ~ left deviation에 large QRS complex가 확인되므로 LV hypertrophy가 있음을 알 수 있으며, 이는 CXR에서도 동일하게 확인된다. ECG의 RR interval은 irregularly irregular한데, P wave가 꾸준히 관찰되지 않으므로 심방세동(atrial fibrillation, AF)으로 진단할 수 있으며 이는 신체진찰상 불규칙 심음과도 일치한다. 본 환자의 diastolic dysfunction으로 인해 LA에 부하가 가해져 LA enlargement이 발생했고, 이에 의해 AF가 발병했음을 추정할 수 있다.

• 따라서 위 소견들을 종합적으로 고려해 심부전, 그 중에서도 HFpEF로 진단할 수 있다.

Tip

• E/e’에서 E는 early diastolic mitral inflow velocity(early diastole에 LA에서 LV로 MV를 통해 혈류가 움직이는 속도)를, e’는 early diastolic mitral annular velocity(early diastole에 MV의 annulus가 움직이는 속도)를 뜻하며, 이를 나눈 값은 LV filling pressure, 즉 diastolic function을 반영한다. 일반적으로 E/e’ > 9~15(문헌마다 기준치는 약간씩 다름)일 경우 비정상을 의미한다.

• 좌심방 용적지수(left atrial volume index, LAVI)는 일반적으로 > 34 mL/m²일 때 비정상을 의미한다.

심부전 요약
원인	관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등
임상양상	호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S₃ gallop 등
진단	BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%)	1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등)
HFpEF, HFmrEF 치료	Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음)
ADHF 치료	Loop diuretics + vasodilator + inotropic

오답 선지

• 신부전: 신부전에 의해 호흡곤란이 생길 경우 주로 volume overload로 인한 폐부종이 원인인 경우가 많은데, 본 증례의 경우 청진상 호흡음이 정상이며 CXR에서도 폐야가 깨끗하다. 또한 무엇보다 Cr 수치가 정상이므로 신부전은 배제할 수 있다.

• 폐결핵: 본 증례의 경우 기침, 미열, 야간발한, 체중감소 등 TB의 전형적 증상이 없으며 CXR상 특별한 lung lesion이 발견되지 않으므로 배제할 수 있다.

• 간질성폐렴(interstitial pneumonia): 본 증례의 경우 CXR상 특별한 lung lesion이 발견되지 않으므로 배제할 수 있다.

• 급성심근경색증: 본 증례의 경우 Troponin-I가 정상치보다 살짝 증가해 있으나 다른 cardiac biomarker인 CK-MB가 정상이다. ST elevation과 ST depression이 관찰되지만 임상적으로 correlation되는 부분이 없기 때문에 MI로 진단하는 것은 우선 보류하고, 1시간~2시간 이후에 cardiac marker 및 ECG를 f/u해서 변화가 있는지 확인하는 것이 적절하다.