임종평20-2 2교시, 24번 | 알렌의 서재

42번

[임종평20-2]

58세 남자가 3개월 전부터 걸을 때 숨이 찬다며 병원에 왔다. 5년 전부터 고혈압으로 칸데사르탄, 카르베딜롤을 복용 중이다. 혈압 95/65 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회 /분, 체온 36.8℃이다. 심음은 불규칙하나, 호흡음은 정상이다. 정강뼈앞 오목부종은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진과 심전도이다. 장기 생존율 개선을 위해 추가할 약물은?

혈액: 사구체여과율 75 mL/min/1.73 m² (참고치, ≥90) Na⁺/K⁺ 135/4.4 meq/L

심초음파: 좌심실박출률 30% (참고치, ≥55) 좌심실이완기말직경 6.2 cm (참고치, <5.0) 좌심실수축기말직경 5.3 cm (참고치, <3.5)

정답률 58%

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CC	M/58, 걸을 때 숨참(3mo)
Hx	고혈압으로 칸데사르탄(ARB), 카르베딜롤(beta blocker) 복용 중(5yr)
S/Sx	심음 불규칙, 호흡음 정상, 오목부종 X
Lab
Img	CXR: Cardiomegaly 심초음파: LVEF ↓(30%), LVEDD ↑, LVESD ↑
Etc	ECG: LV hypertrophy, atrial fibrillation

Imp: 박출률저하심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)

해설

심부전의 임상양상과 LVEF < 40% 소견이 있으므로 HFrEF 진단 하, ARB + BB 치료에 추가적으로 aldosterone antagonist인 spironolactone을 추가한다.

• 3개월 전부터 걸을 때 숨찬 증상을 주소로 내원한 환자이다.

• 가슴 X선 상 cardiomegaly가 보인다.

• 심전도 상 LV hypertrophy가 관찰되며 심초음파 상 LVEF 값이 30% ≤ 40%로 감소되어 있다. HFrEF로 인해 호흡곤란이 나타난 것임을 알 수 있다.

• HFrEF의 치료에 있어 1차 치료로 ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i를 사용한다. 환자는 이미 ARB, BB(특히 그 중 HFrEF에 쓰이는 carvedilol)를 복용 중이므로, MRA, SGLT2i를 추가할 수 있다. 보기 중 spironolactone이 mineralocorticoid receptor antagonist(MRA)에 해당한다. HyperK가 없으므로 투여할 수 있다.

Tip

오답 선지

• 아스피린: Antiplatelet으로, 본 증례는 관상동맥질환 등 aspirin의 적응증이 될 만한 질환이 없다. AF에 대해서는 antiplatelet이 아닌 anticoagulant(DOAC, warfarin 등)를 투여한다.

• 토르세미드: Loop diuretics로, volume overload에 의한 congestion 증상이 있을 때 필요시 투여할 수 있다. HFrEF의 진행을 늦추는 역할도 하지만, loop diuretic의 주 목적은 congestion 증상의 완화다. 즉, 장기적 생존율 향상을 목적으로 하는 약물로는 spironolactone이 더 적절하다.

• 이바브라딘 : HFrEF 치료에 있어 생존율 향상이 입증된 약물이나, HFrEF의 1차 치료 약물을 전부 사용한 뒤 증상이 지속되며 HR ≥ 70일 때 투여할 수 있다.