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[MD23]
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25세 남자가 가슴이 아파서 응급실에 왔다. 통증은 2일 전 발생하였는데, 기침을 하거나 숨을 깊게 들이쉬면 가슴이 아프다고 한다. 1주 전에 리보핵산형 코로나바이러스감염증-19 백신접종을 받았다고 한다. 혈압 110/68 mmHg, 맥박 99회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.9℃이다. 가슴 청진에서 심장박동은 빠르고 심잡음은 들리지 않으며 호흡음은 정상이다. 가슴 X선 사진과 심전도이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
백혈구 13,100/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 12/0.6 mg/dL
크레아틴인산화효소 MB 10.2 ng/mL (참고치, 0.6～6.3)
혈청 트로포닌 I 0.9 μg/L (참고치, <0.03)
C반응단백질 25 mg/L (참고치, <10)
D이합체 512 ng/mL (참고치, 220～740)
정답률 82%
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CC | M/25, 흉통(2d) |
Hx | 1주 전: COVID-19 RNA vaccine 접종 |
S/Sx | 흉통: 기침/심호흡에 악화 V/S 110/68 99 20 36.9, 빠른 심박동 |
Lab | WBC↑, CK-MB↑, TnI↑, CRP↑ |
Img | CXR: 정상 |
Etc | ECG: Diffuse ST elevation, upward concave(U) shape |
Imp: 급성 심막염(acute pericarditis), 급성 심근염(acute myocarditis)
해설
COVID-19 백신 접종력, 흉막성 통증, 심근효소의 상승, ECG상 diffuse ST elevation으로 보아 급성 심근염/심막염 의심 하, 심초음파를 통해 진단한다.
• 25세 남자가 2일 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.
• 기침과 심호흡에 악화되므로 pleuritic pain으로 볼 수 있다.
• WBC와 CRP도 상승되었으므로 염증 반응이 pleuritic pain의 원인으로 보이며, CK-MB, TnI가 상승되어 있으므로 심근 손상이 있음을 알 수 있다. Pleuritic pain은 acute pericarditis에 의한 것으로 보이며, 심근 손상은 acute myocarditis에 의한 것으로 보인다. Pericarditis가 근처의 pleura를 자극하기 때문에, pericardial disease임에도 pleuritic pain을 유발할 수 있다.
• 증상 발생 5일 전 COVID-19 RNA vaccine을 접종했는데, 해당 백신의 공인된 부작용 중 심근염/심막염이 있다. ECG상 ST elevation이 있지만 diffuse하게 관찰되며, upward concave shape이므로 관상동맥질환보다는 acute myocarditis/pericarditis가 매우 유력하다.
• Acute pericarditis를 진단하기 위해서는 심초음파를 이용해 pericardial fluid를 확인해야 한다. Acute myocarditis의 진단에도 LV 기능 등의 평가를 위해서는 심초음파가 필요하다.
Tip
심근염 정리 | |
원인 | 바이러스, 기생충, 세균, sarcoidosis, giant cell myocarditis 등 |
임상양상 | 호흡곤란, 흉통, 감염 과거력 ST elevation, BNP↑, cardiac enzyme↑ |
치료 | 대증치료(이뇨제, HF 치료 등) 전격성: IV 승압제/강심제 → 회복 안되면 ECMO |
분류 | Acute pericarditis | Acute myocardial infarction |
ST segment elevation | • Upward concavity(U) • Diffuse | • Upward convexity(∩) • Localized |
Reciprocal change | • Absent(aVR, V1에서만 가끔) | • Prominent(infarction site 반영) |
QRS complex | • 큰 변화 없음 | • Q wave, loss of R wave amplitude |
T wave | • ST 정상화 → T inversion | • T inversion → ST 정상화 |
오답 선지
• 관상동맥조영: 관상동맥질환이 있을 때 고려할 수 있다.
• 오른심장카테터검사: 폐고혈압 등 우심장의 hemodynamic을 평가해야 할 필요가 있을 때 시행한다.
• 운동부하심전도검사, 아데노신부하 99m테크네튬 심근관류스캔: Stable angina의 진단에 활용된다. 본 증례는 anginal pain이 아닌 pleuritic 양상의 흉통이 있으므로 부적절하다.
관련 이론
• 심근염
• 급성 심막염
Reference
• Harrison 21e, pp.2019-2023