19번
[MD17]
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21세 여자가 하루 전부터 가슴이 아파서 왔다. 10일 전 감기 증상이 있었다고 하였다. 통증은 몸을 앞으로 숙이면 덜해졌고 운동과 관련이 없다고 하였다. 혈압 120/85mmHg, 맥박 94회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.3℃였다. 가슴 X선 사진과 심전도이다. 심초음파검사에서 소량의 심장막삼출 외에는 정상 소견이었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 치료는?
트로포닌 T 6 ng/L (참고치, 0~14)
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CC | F/21, 흉통(1d) |
Hx | 10일 전 감기 증상 |
S/Sx | 몸을 앞으로 숙이면 통증 완화, 운동과 관련 없는 통증, V/S normal |
Lab | 트로포닌 T 정상 |
Img | CXR: Cardiomegaly |
Etc | ECG: Diffuse ST elevation(upward concavity), PR depression 심초음파 : 소량의 심장막삼출 |
Imp: 급성 심장막염(acute pericarditis)
DDx: 급성 심근경색(acute myocardial infarction)
해설
앞으로 숙이면 완화되는 흉통, 10일 전 감기, ECG상 diffuse upward concave ST elevation, 심초음파상 pericardial effusion으로 보아 급성 심장막염 진단 하, NSAID를 투여한다.
• 하루 전부터 시작된 가슴통증을 주소로 내원한 환자로 급성 심근경색을 감별해야한다.
• 몸을 앞으로 숙이면 덜해지는 통증은 급성 심장막염으로 발생한 pericardial pain의 특징적인 증상이다. 심장막에 염증이 발생하여 심장막을 자극할 경우 통증이 악화되는데, 자세를 앞으로 숙이면 심장은 종격동에 고정되어 있고 흉곽이 앞으로 이동하기 때문에 통증이 완화된다.
• 10일 전 감기 증상이 있었다는 점도 감염에 의한 급성 심장막염 발생을 시사하는 소견이다.
• 운동과 관련 없는 통증, 트로포닌 T 수치 정상으로 보아 AMI의 가능성이 낮아보인다.
• 또한, 심전도 상 여러 lead에 걸쳐 ST elevation이 보인다는점, upward concavity 형태의 ST elevation, reciprocal change가 없는 점은 AMI보다는 급성 심장막염에 합당한 소견이다.
• 심초음파 결과 급성 심장막염으로 발생한 소량의 심장막 삼출이 관찰된다.
• V/S이 안정적이므로 심장눌림증은 배제할 수 있고 심장막천자 치료는 불필요하다. 따라서 급성 심장막염의 치료로 대증적치료(bed rest, aspirin, NSAIDs)를 시행해야 한다.
Tip
급성 심장막염 정리 | |
원인 | 감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 기타: 종양, 결체조직질환, 약물, 대동맥 박리, 외상 등 |
임상양상 | 흉통: 눕거나 심호흡시 악화, 앉거나 앞으로 숙이면 완화 호흡곤란, 감염 과거력, pericardial friction rub |
검사소견 | CXR: Water-bottle appearance (다량의 pericardial effusion) ECG: Diffuse, concave ST elevation 심초음파: Pericardial effusion |
치료 | Aspirin, NSAIDs → steroid Pericardiocentesis: 심장눌림증, 세균성/종양성 원인 등 |
관련 이론
• 급성 심장막염
Reference
• Harrison 21e, pp.2019-2023