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[MD23]
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43세 여자가 의식을 잃어 응급실에 실려 왔다. 3시간 전, 운전 중 앞차를 추돌해 운전대에 부딪혀 가슴에 충격을 받았다고 한다. 혈압 70/46 mmHg, 맥박 144회/분, 호흡 25회/분, 체온 36.5℃이다. 목정맥이 팽창되어 있다. 노동맥 맥박이 날숨 때에 만져지나 들숨 때에는 만져지지 않는다. 가슴 청진에서 심음은 작게 들리고, 호흡음은 양측 폐에서 정상적으로 들린다. 심전도이다. 치료는?
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CC | F/43, 의식저하 |
Hx | 3시간 전: 운전자 TA, 흉부 둔상 |
S/Sx | V/S 70/46 144 25 36.5, 목정맥 확장, radial pulse가 호기 때만 촉지, 심음 작음 |
Lab | |
Img | |
Etc | ECG: Electrical alternans |
Imp: 심장눌림증(cardiac tamponade)
해설
저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소의 Beck’s triad와 paradoxical pulse가 있으며 ECG상 electrical alternans가 있으므로 심장눌림증 의심 하, pericardiocentesis를 시행한다.
• 43세 여자가 의식저하를 주호소로 내원했다.
• 3시간 전 운전자 TA로 흉부 둔상을 입었으므로 관련 합병증이 의심된다.
• 저혈압과 빈맥, 외상력이 있으므로 hypovolemic shock을 우선적으로 의심하게 되지만, 목정맥이 확장되어 있으므로 다른 원인을 고려해야 한다.
• 심음이 작은데, 1) 저혈압, 2) 정맥압 증가, 3) 심음 감소는 Beck’s triad로, 심장눌림증을 시사한다. Radial pulse가 흡기에는 느껴지지 않고 호기에만 느껴지는데, 이는 기이맥(paradoxical pulse)을 시사한다. 이 또한 심장눌림증의 특징적 양상이다. 외상에 의해 pericardial cavity 내부로 출혈이 발생해 심장눌림증이 발생할 수 있다.
• ECG상 QRS complex가 교대로 커졌다 작아졌다 하는 electrical alternans가 보인다. 이는 대량의 pericardial effusion에 의해 심장이 뛰면서 계속 pericardium 내부에서 돌아다니기 때문에 발생하는 현상이다.
• 심장눌림증은 내과적 응급이므로 신속하게 pericardiocentesis를 통해 pericardial effusion을 최대한 제거해야 한다.
Tip
심장눌림증 정리 | |
원인 | 감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 등 종양, 외상, 심장 시술/수술 |
임상양상 | 호흡곤란, 흉통 Beck's triad: 저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소 |
검사소견 | CXR: Water-bottle appearance ECG: Low QRS voltage, electrical alternans 심초음파: Massive pericardial effusion |
치료 | 심장막천자 |
오답 선지
• 삽입심장충격기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD): VF, VT 등에 의한 심장성 급사를 예방하기 위해 삽입한다.
• 체외막산소공급(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO): 다양한 내과적 치료에도 불구하고 oxygenation이 제대로 이루어지지 않을 때 사용하는 방법이다.
• 대동맥풍선맞박동(intraaortic balloon pump, IABP): MI에서 coronary perfusion이 좋지 못하거나 혈압이 제대로 잡히지 않을 때 시도할 수 있는 방법이다.
• 즉시 체외심장충격기: 심정지 상황에서 shockable rhythm이 보이거나 혈역학적으로 불안정한 polymorphic VT가 있을 경우 사용할 수 있다.
관련 이론
• 심장 눌림증
Reference
• Harrison 21e, pp.2021-2023