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[MD22]
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41세 남자가 30분 전 운전 중 교통사고를 당한 후 응급실에 왔다. 혈압 76/48 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 신체 진찰에서 목정맥이 늘어나 있고 가슴 부위에 멍이 있다. 가슴 청진에서 심음은 빠르며 작게 들리고 호흡음은 정상이다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 검사는?
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CC | M/41, 교통사고(30min, 운전 중) |
Hx | |
S/Sx | V/S 76/48 108 20 36.5, 목정맥 확장, 가슴부위 멍 심음 감소/빠름, 호흡음 정상 |
Lab | |
Img | CXR: Cardiomegaly, widened mediastinum |
Etc | ECG: Low QRS complex |
Imp: 심장눌림증(cardiac tamponade)
DDx: 대동맥 박리(aortic dissection)
해설
저혈압, 목정맥 확장, 심음 감소의 Beck’s triad가 있으므로 외상으로 인한 심장눌림증 의심 하, 진단을 위해 심초음파를 시행한다.
• 41세 남자가 30분 전 교통사고를 당해 내원했다.
• 가슴부위에 멍이 있고, 운전 중이었으므로 seat belt injury가 의심된다.
• 흉부 외상 환자에서 저혈압과 빈맥이 관찰되므로 tension pneumothorax나 cardiac tamponade 등이 의심된다. 하지만 호흡음이 정상이므로 tension pneumothorax는 배제할 수 있다.
• 목정맥 확장은 venous drainage가 잘 되지 않음을 의미하는데, 심음 감소가 동반되었으므로 cardiac tamponade가 의심된다. Cardiac tamponade의 Beck’s triad는 저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소다.
• ECG에서 low QRS complex가 관찰된다. Cardiac tamponade에서 pericardial fluid로 인해 심장의 전기신호가 외부의 lead로 잘 전달되지 않을 때 나타난다.
• CXR에서 심장이 넓어진 것 또한 cardiac tamponade의 주요 소견이다.
• Cardiac tamponade 진단은 심초음파를 통해 massive pericardial effusion을 확인하는 것으로 이루어진다.
Tip
• CXR에서 widened mediastinum도 보이는데, 이 경우 외상성 대동맥 박리를 배제해서는 안 된다. 흉부 대동맥 박리에 대한 진단적 검사로 CT가 1차로 사용되지만, 응급할 경우 bedside 심초음파를 시행할 수 있으므로 답안 선택에 큰 영향을 주지는 않는다.
심장눌림증 정리 | |
원인 | 감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 등 종양, 외상, 심장 시술/수술 |
임상양상 | 호흡곤란, 흉통 Beck's triad: 저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소 |
검사소견 | CXR: Water-bottle appearance ECG: Low QRS voltage, electrical alternans 심초음파: Massive pericardial effusion |
치료 | 심장막천자 |
오답 선지
• 심장동맥조영술: Acute MI가 의심될 때 시행한다.
• 가슴 자기공명영상: 흉부 내 이상을 가장 정확히 파악할 수 있으나, 응급 상황에서 사용하기에는 지나치게 오랜 시간이 필요하다.
• 진단적 가슴막천자: Pleural effusion의 감별진단에 중요하지만, 본 증례와는 관계없다.
• 왼쪽 옆누움 가슴 X선사진: 기흉이나 pleural effusion이 의심될 때 존재 유무를 더 잘 확인하기 위해 촬영할 수 있지만, 본 증례와는 관계없다.
관련 이론
• 심장 눌림증
Reference
• Harrison 21e, pp.2021-2023