임종평24-1 2교시, 17번 | 알렌의 서재

20번

[임종평24-1]

75세 여자가 2주 전부터 소변에서 거품이 보인다며 병원에 왔다. 입맛이 없고 피곤하다고 한다. 2개월 동안 체중이 4 kg 감소하였다고 한다. 혈압 138/74 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8 ℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 소변 단백질전기영동 사진이다. 진단은?

혈액: 백혈구 4,500/mm³, 혈색소 9.8 g/dL, 혈소판 102,000/mm³

포도당 138 mg/dL

혈액요소질소/크레아티닌 30/2.8 mg/dL

총단백질/알부민 10.2/3.8 g/dL

총콜레스테롤 175 mg/dL

칼슘/인 9.5/4.2 mg/dL

소변: 단백질 (1+)

적혈구 0~2/고배율시야, 백혈구 0~2/고배율시야

24시간 단백질 4,800 mg

정답률 85%

누적 풀이 횟수 2,800+

평균 풀이 시간28초

나의 풀이 시간0초

CC	F/75, 거품뇨(2w)
Hx
S/Sx	체중감소(-4kg/2m), 입맛 없음, 피곤 V/S 138/74 80 20 36.8, 양쪽 pretibial pitting edema
Lab	Hb↓, BUN/Cr↑, albumin/globulin ration(A/G ratio)↓ U/A: Protein 1+, 24hr urine protein 4,800mg
Img
Etc	소변 단백질 전기영동: M spike

Imp: 다발골수종(Multiple myeloma)

해설

Nephrotic range의 proteinuria가 나오지만 dipstick 상 1+가 나오므로 albumin이 아닌 다른 protein 성분의 증식을 시사하며, renal insufficiency, anemia로 multiple myeloma를 의심할 수 있고, 소변 단백질 전기영동을 통해 이를 확진할 수 있다.

• 75세 여자가 2주 전부터 시작된 거품뇨를 주호소로 내원하였다.

• 기력저하, 오목부종, 빈혈 증상/징후가 있으며, lab 상 anemia, 신기능 저하가 확인된다.

• 거품뇨는 단백뇨를 시사하는데, 24h urine protein은 nephrotic proteinuria 수준(> 3.5 g/day)으로 높으나, albuminuria를 반영하는 protein dipstick은 1+에 불과하다. 즉, 본 환자의 proteinuria는 통상적인 albuminuria가 아니라 다른 protein 성분이 훨씬 많음을 알 수 있다.

• 이는 serum protein이 높은 것에 비해 albumin이 그렇게 높지 않은 것으로도 확인할 수 있다. 이러할 경우 monoclonal gammopathy 등에 의한 IgG overproduction 등을 고려해야 하며, proteinuria도 신기능이 손상되어 나타났다기보다는 혈중 내 protein 자체가 많아 발생하는 overload proteinuria가 원인으로 보인다.

• BUN/Cr elevation이 있으므로 renal dysfunction이 동반되었다.

• 설명되지 않는 anemia, renal insufficiency, albumin/globulin ration(A/G ratio)의 감소, 단백뇨 등의 임상 소견은 모두 다발골수종을 나타낸다.

• 소변 단백질 전기영동에서 γ region(Ig)의 상승이 관찰되므로 다발골수종으로 진단할 수 있다.

Tip

• MM 특징 CRAB: HyperCalcemia, Renal insufficiency, Anemia, Bone lesion

오답 선지

• 당뇨콩팥병(diabetic nephropathy): Diabetic nephropathy에서는 소변으로 배출되는 단백질의 대부분이 albumin으로 본 환자에서 나타나는 dipstick과 정량검사 사이의 불일치를 설명할 수 없다.

• 전신혈관염(vasculitis): Nephritic syndrome 양상(주로 혈뇨)이 나타난다.

• 막증식사구체신염(membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN): Nephritic syndrome 양상(주로 혈뇨)이 나타나며, dipstick과 정량검사 사이의 불일치를 설명할 수 없다.

• 미세변화신증후군(minimal change disease, MCD): 미세변화신증후군에서 나타나는 단백뇨는 albumin-selective proteinuria이므로 dipstick과 정량검사 사이의 불일치를 설명할 수 없다.