임종평24-2 3교시, 4번 | 알렌의 서재

18번

[임종평24-2]

77세 여자가 2일 전부터 소변량이 줄어서 응급실에 왔다. 5일 전 가슴통증으로 관상동맥촬영술을 받았다고 한다. 당뇨병으로 경구용 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 양쪽 아래가슴에서 거품소리가 들린다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 56/3.2 mg/dL, 알부민 3.6 g/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 131/5.3/97 meq/L

소변: 잠혈 (-), 단백질 (-), 적혈구 0~2/고배율시야

정답률 54%

누적 풀이 횟수 2,800+

평균 풀이 시간54초

나의 풀이 시간0초

CC	F/77, 핍뇨(2d)
Hx	5일 전: Chest pain → s/p CAG DM on med
S/Sx	V/S 140/80 70 20 36.5 Bilateral basal rales, bilateral pretibial pitting edema
Lab	Na⁺↓, BUN/Cr 56/3.2
Img
Etc

Imp: 조영제 유발 신손상(contrast-induced nephropathy, CIN), 급성신손상(acute Kidney Injury, AKI)

해설

조영제 사용 후 핍뇨, Cr 상승이 나타났으므로 CIN 및 AKI가 의심되며, 부종과 폐울혈 소견이 나타나므로 체액 저류를 해결하기 위해 고리작용이뇨제를 사용한다.

• 77세 여자가 2일 전부터 소변량이 줄어 내원하였다.

• 갑작스러운 소변량 감소와 상승한 Cr은 급성 신손상(AKI)를 시사한다. 엄밀하게는 baseline Cr이 주어지지 않아 기저 CKD 가능성을 배제할 수 없고, 갑자기 소변량이 감소한 점과 함께 고려했을 때 AKI 혹은 AKI on CKD를 의심할 수 있다.

• AKI는 원인을 감별하는 것이 중요한데, 5일 전 관상동맥 촬영술 시 투여한 조영제가 원인일 가능성이 있다. 조영제 신증의 경우에는 조영제 사용 후 24~48시간 이내에 sCr이 상승하기 시작하여 3~5일 이내에 최고점에 도달하게 된다. 5일 전 CAG를 받고 2일 전부터 소변량이 감소했으므로 이 또한 AKI의 원인이 조영제임을 지지한다. 또한, 환자의 기저질환인 당뇨병은 조영제 유발 콩팥 손상의 위험인자이다.

• Lab으로 AKI의 원인을 판단하는 다양한 방법이 있으나, 문제에 주어진 정보는 BUN/Cr뿐이다. 5일 전에 CAG를 받았고 부종과 폐울혈 소견이 있으므로 심장 원인의 prerenal AKI (AKI d/t cardiorenal syndrome)을 생각해 볼 수 있다. 그러나, BUN/Cr이 20보다 작고, dyspnea 등의 증상이 부재한 것을 통해 체액 저류 현상은 선행된 AKI에 의한 volume overload로 인해 발생했을 것으로 판단하는 것이 타당하다.

• AKI로 인한 체액 저류 현상이 나타나므로 고리작용이뇨제로 volume overload를 해결하여 renal perfusion을 개선해야 한다.

Tip

• 정상 신기능을 가지고 있는 경우에는 '조영제 신증'이라고 하는 급성 신손상의 위험성은 지극히 낮지만, 만성 신장병 특히 당뇨병성 신증이 있는 상태에서는 위험성이 높아진다.

급성 신손상 정리
원인	• Prerenal: 저혈량, 심부전/간경변, NSAID/ACEi/ARB 등 • Renal: 조영제, 횡문근융해증, 패혈증, 사구체신염 등 • Postrenal: 요로결석, BPH, 비뇨생식기 암 등
임상양상, 검사소견	• 핍뇨 • Volume overload: 부종, 호흡곤란 등 • HyperK, metabolic acidosis 등
진단	1) Postrenal 감별: 도뇨관 삽입, US/CT 2) Prerenal/renal 감별: 병력청취 + FE_Na(< 1% - prerenal / > 1% - renal)
치료	• 원인 질환 치료 • 체액량 조절, 전해질 조절, 산-염기 조절 • 신대체요법(혈액투석 등): 내과적 치료에도 호전되지 않을 시

오답 선지

• 0.9 % 식염수, 3 % 식염수: 현재 AKI로 인한 체액 저류가 나타나고 있으므로 부적절하다.

• N아세틸시스테인: 조영제 신독성 예방에 사용되나 치료적 역할은 제한적이다.

• 혈액투석: 투석의 적응증(교정되지 않는 고칼륨혈증, 심한 체액 과부하 또는 요독증)에 해당하지 않는다.