3번
[MD25]
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62세 남자가 2주 전부터 신발을 신을 수 없을 정도로 양쪽 발이 부어서 병원에 왔다. 2주 동안 체중이 3kg 늘었다. 평소에 복용하는 약은 없다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액 : 혈색소 12.5 g/dL, 백혈구 8,700/mm3
혈소판 248,000/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 14/1.1 mg/dL
총단백질/알부민 5.1/2.2 g/dL, 공복 포도당 98 mg/dL
HBsAg(-)
phospholipase A2 수용체항체 150 RU/mL (참고치, <14)
소변 : 비중 1.017, 단백질 (3+), 적혈구 0~2/고배율시야
단백질/크레아티닌 비 4,600 mg/g
정답률 81%
누적 풀이 횟수 2,600+
평균 풀이 시간35초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/62, 하지 부종(2w) |
Hx | |
S/Sx | 체중 증가(2w, 3kg) V/S 130/70 90 18 36.7 |
Lab | Alb↓, PLA2R Ab↑ U/A: Protein (3+), UPCR 4,600 |
Img | |
Etc |
Imp: 막성사구체신염 (membranous glomerulonephritis, MGN)
해설
Nephrotic range의 proteinuria, 부종, 저알부민혈증이 나타나므로 신증후군으로 판단할 수 있고, PLA2R Ab가 증가했으므로 primary MGN으로 진단할 수 있다.
• 62세 남자가 2주 전부터 발생한 하지 부종으로 내원하였다.
• 혈액 검사에서 hypoalbuminemia가 나타나며 이에 따라 oncotic pressure가 감소하여 부종이 생긴 것으로 추정된다.
• 소변 dipstick에서 proteinuria가 나타나고 정량 검사 결과 UPCR 4,600mg/gCr로 nephrotic range의 proteinuria가 나타났다. Heavy proteinuria, hypoalbuminemia, edema가 확인되므로 nephrotic syndrome으로 판단할 수 있다.
• Phospholipase A2 수용체 항체가 증가하여 있는데 이는 신증후군 중 성인에서 가장 흔한 막성사구체신염(membranous glomerulonephritis, MGN)에서 나타난다. 검사 결과로 HBsAg(-)가 제시되어 있는데, 이는 secondary MGN의 원인 중 하나인 HBV의 가능성을 배제하기 위해 제시된 것으로 보인다.
• 따라서 진단은 막신장병증이다.
Tip
신증후군 정리 | ||||
분류 | MCD | FSGS | MGN | DMN |
원인 | 불명 | HTN, DM, CKD, 약물, 감염 등 | PLA2R Ab, 암, HBV, SLE 등 | DM |
임상양상 | 단백뇨 (>3.5 g/day), 부종, 저알부민혈증 | 단백뇨, 부종 | ||
검사소견 | LM/IF 정상, EM 이상 | HbA1c↑ | ||
치료 | Steroid | ACEi/ARB Steroid or 원인 치료 | ACEi/ARB Steroid 고려 | HTN: ACEi/ARB DM: Metformin + SGLT2i |
오답 선지
• 아밀로이드증(amyloidosis): 자가면역질환, 만성 염증과 관련 있으며 본 증례에서는 아밀로이드증을 의심할 만한 단서가 부족하다.
• 급성사이질신염(acute interstitial nephritis): 일반적으로 약물에 의한 과민반응에 의해 발생하는데, 발열, 피부발진 등의 양상이 나타난다.
• 미세변화신증후군(minimal change disease, MCD): 임상 양상은 유사하나, primary MGN을 시사하는 PLA2R Ab가 상승하였으므로 MCD일 가능성은 작다.
• 국소분절사구체경화증(focal segmental glomerulosclerosis, FSGS): 고혈압, 현미경적 혈뇨가 비교적 흔하게 나타난다.
관련 이론
• 신증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2341-2346