임종평22-1 2교시, 44번 | 알렌의 서재

37번

[임종평22-1]

31세 여자가 1일 전 갑자기 소변이 붉게 나와서 병원에 왔다. 3일 전부터 목이 아프고 열이 나서 약물 복용 중이었다고 한다. 수년 전에도 소변이 붉게 나온 적이 있었다고 한다. 혈압 140/85 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.6℃이다. 인후에 발적이 있고 부어 있다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 조치는?

혈액: 백혈구 6,900/mm³, 혈색소 13.3 g/dL, 혈소판 298,000/mm³

크레아티닌 1.2 mg/dL

소변: 잠혈 (3+) 단백질 (2+)

적혈구 30~49/고배율시야, 백혈구 0~1/고배율시야

24시간 단백질 0.9 g

정답률 70%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간37초

나의 풀이 시간0초

CC	F/31, 붉은 소변(1d)
Hx	수년 전: 동일한 증상 3일 전: 목 통증 & 발열 → 투약중
S/Sx	V/S 140/85 72 20 37.6, 인후 발적/부종, pretibial pitting edema(-)
Lab	Cr high nl U/A: RBC 30~49/HPF, proteinuria 2+, 0.9 g/day
Img
Etc

Imp: IgA 신장병증(IgA nephropathy, IgAN)

DDx: 기타 급성 신염증후군(acute nephritic syndrome)

해설

젊은 여성에게서 반복적인 gross hematuria와 함께 proteinuria가 URI 이후 발생했으므로 IgAN 의심 하, 단백뇨 감소와 신기능 회복을 위해 ACEi를 투여한다.

• 31세 여자가 1일 전 시작된 붉은 소변을 주호소로 내원했다.

• U/A상 실제로 다수의 RBC가 확인되므로 혈뇨가 맞으며, 그 중에서도 육안적 혈뇨(gross hematuria)이다.

• 육안적 혈뇨와 함께 0.9 g/day의 유의미한 단백뇨가 있으므로 사구체성 혈뇨를 의심해야 한다.

• 3일 전 URI 증상이 있었고, 환자의 나이가 젊으며, 재발성 혈뇨이므로 IgAN을 우선적으로 의심할 수 있다.

• 정확한 진단을 위해서는 신생검이 필요할 수 있겠으나, 우선 ACEi를 통해 신기능 회복과 단백뇨 감소를 시도해야 한다.

Tip

• IgAN의 치료적 적응증: 단백뇨 > 500 mg/day → ACEi, ARB, prednisolone, cytotoxic agent

급성 신염증후군 정리
분류	IgAN	PSGN	MPGN	Lupus nephritis
임상양상	사구체성 혈뇨 (+ 단백뇨) (+ 고혈압) (+ 신기능 저하)
임상양상	URI 후 3일 이내 선홍색 혈뇨	인두염/피부감염 후 1~3주 후 검붉은색 혈뇨		SLE의 기타 증상 (발진, 관절통 등)
검사소견	보체 정상	C3↓, ASO↑	C3↓	C3↓, C4↓ ANA↑, anti-dsDNA↑
치료	경과관찰 → ACEi/ARB → 면역억제제 고려	보존적 치료	ACEi/ARB 등 → 면역억제제 고려	Steroid 등 면역억제제

오답 선지

• 경과관찰: 고혈압 등 위험인자가 없으며 U/A상 경도의 이상만 보일 경우 경과관찰할 수 있으나, 본 환자는 단백뇨 >0.5g/day이므로 치료적 적응증에 해당한다.

• 항생제: 본 증례는 URI 증상이 있으나 발열과 leukocytosis가 현저하지 않는 등 세균감염으로 의심할 만한 근거가 부족하다.

• 프레드니솔론: ACEi 치료에도 불구하고 지속적 혈뇨를 보이는 IgAN에서 전신적 steroid 치료를 고려할 수 있다.

• 사이클로스포린: ACEi 치료에도 불구하고 지속적 혈뇨를 보이는 IgAN에서 면역억제제 투여를 고려할 수 있다.